慢性硬膜下血肿手术治疗56例临床研究

慢性硬膜下血肿(ChronicSubduralHematoma,CSDH)是神经外科的一种常见疾病,好发于老年人[1-2]。目前认为,大部分CSDH的形成直接或间接与脑外伤有关,另外还有如酗酒、凝血性疾病、心脑血管疾病、周围血管病等因素。本文通过对我院神经外科2010年11月～2013年5月经手术治疗的56例CSDH患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料;本组患者56例,男34例,女22例,年龄19～88岁,平均68岁;病程3周～6个月;48例本人或家属能证实头部外伤病史。临床表现;头痛50例,头晕52例,间断呕吐15例,昏迷4例,反应迟钝、记忆力减退48例,失语及大小便失禁15例,不同程度偏瘫32例,精神症状3例。临床症状进行性加重者53例,临床症状无明显进展者3例。

1.2　方法

1.2.1　影像学检查;所有患者均行头颅CT或MRI检查明确诊断,均为幕上血肿。单侧血肿49例,双侧血肿7例;头颅CT示血肿呈低密度者15例,呈等密度者35例,呈混杂密度者6例,多中线偏移,可有或无脑室受压。头颅MRI检查者28例,血肿呈T1低信号,T2高信号。

1.2.2　手术方法;所有患者,入院后予常规检查及头颅CT或MRI检查,观察血肿大小、厚度、部位及包膜情况。首选钻孔引流术,对于能配合的患者给予局部浸润麻醉,不能配合的则给予静脉麻醉,根据CT、MRI片定位,取血肿最厚处、偏低位切口,头偏向健侧,垫好头圈,麻醉成功后,切开75px左右至骨膜,钻开颅骨,骨蜡止血后,电凝硬脑膜,“+”切开硬脑膜及血肿包膜,此时注意止血,防止形成硬膜外血肿。在血肿刚流出时,可用脑棉堵住裂口,使血肿缓慢流出,以防颅内压力骤降,撕裂桥静脉,形成硬膜下血肿。待血肿流出速度明显下降时,沿硬膜切口放入8～10号硅胶软管,放置时应边旋转边置入,避免损伤脑表面。待血肿流尽后,取生理盐水自硅胶管注入血肿包膜内,各个方向反复冲洗至清亮。另于切口旁125px,做皮下隧道,硅胶管自隧道穿出,固定。明胶海绵填充骨孔后分层关闭切口。

1.2.3　术后管理;患者返回病房后,患者取头低位以利残余液体流出,常规给予止血、护脑、营养神经药物,液体量1500～3000ml/d。注意观察引流液的颜色及引流量,拔管前复查CT,无明显血性液体流出时给予拔除引流管。

2　结果　　

56例中,1例死亡,死亡原因为严重肺部感染。并发症4例,术后血肿复发2例,脑内血肿1例,硬膜外血肿1例。余55例患者恢复良好,痊愈出院。

3　讨论　　

慢性硬膜下血肿病程在3周以上,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜。目前对于慢性硬膜下血肿的发病机制尚无统一认识,其发生绝大多数都有轻微头部外伤史,当时可无临床症状。随着医学影像学和分子生物学发展,局部炎性反应、血肿外膜新生血管形成及再出血、局部纤溶亢进、血肿外膜上各种通道开放等因素在解释慢性硬膜下血肿的发病机制方面逐渐为人们所接受,相关的细胞因子日益成为研究的热点。　　

慢性硬膜下血肿首选治疗方案是钻孔引流术,优点是创伤小、手术时间短、操作简单、效果满意,此法适用于大部分慢性硬膜下血肿患者。但对于颅脑CT或MRI提示血肿有明显分隔或伴有钙化者,如自身条件许可应选择行开颅血肿清除并血肿包膜切除术,尽可能剥除增厚的血肿内外膜,才能获得满意效果。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿复发率为5%～30%,与多种因素有关[3-4],常见原因为;①该病好发于老年人,老年患者脑组织萎缩严重,加上术后补液不足,导致术后脑组织膨起不佳;②血肿腔内血凝块未彻底冲洗清除,残留纤维蛋白降解物;③手术损伤了血肿内膜,脑脊液进入血肿腔,脑复张困难;④术后体位不对,血肿不能充分引流;⑤新鲜出血;⑥术后颅内大量积气;⑦患者有引起凝血功能障碍的全身性疾病或手术时已有凝血功能障碍性疾病,长期口服抗凝药物,还有手术时没有停用抗凝药物等。　　

笔者认为,正确的手术方式、术中规范操作、优质的术后护理等能减少血肿的复发,使患者康复出院。笔者的治疗体会;①术前确定手术切口,取血肿最厚处、偏低位切口,使钻孔点处于颅腔最高点;钻孔后如果颅骨较厚,可用咬骨钳咬除颅骨外板少许形成斜坡,或者使骨孔稍扩大,硬脑膜切开至骨孔边缘,便于置管及冲洗;骨蜡止血时要避免造成硬膜剥离出血。②切开硬膜及包膜后,可用脑棉堵在裂口上,使血肿缓慢放出,以免因血肿放出过快,颅内压骤降,导致脑组织快速移动复位,引起对侧血肿出现等风险。本组1例患者术后对侧急性硬膜下血肿出现,后行开颅血肿清除术,术后恢复良好,康复出院。考虑患者对侧继发出血原因为硬膜切开后,放出血肿过快,导致桥静脉断裂所致。③引流管应选用优质硅胶管,柔软而有韧性,引流管过硬置于血肿腔时,易刺破蛛网膜甚至脑组织;如脑组织膨起较好,留置引流管时应注意避免置入脑组织内,造成医源性脑损伤[5]。本组1例引流管留置脑内造成患者对侧肢体轻瘫,原因考虑术中脑组织膨起较好,置入后造成不应有的脑损伤。④术中用生理盐水反复冲洗时,每次冲洗量不宜过多,用力适度,以免冲破蛛网膜,冲断桥静脉,导致术后硬膜下积液及血肿出现。⑤大量生理盐水自硅胶管注入血肿包膜内,各个方向反复冲洗至清亮,尽量清除血肿腔内血凝块、絮状物及纤维碎片等。⑥术后关闭手术切口时,使引流孔位于最高点,血肿腔内注满生理盐水,既可以防止颅内压骤降,又充分排净颅内积气,这样既可以避免皮层脑组织受刺激诱发癫痫,又可以预防颅内积气[6]。⑦术后引流袋挂于床沿,低于血肿腔4～125px,能更好地保证引流通畅和充分引流。⑧拔管时引流管保持一定负压,患者取头低位,拔管后可以行高压氧治疗,促进脑复张[7]。⑨术后患者去枕平卧或头低位,头偏向患侧,保持大便通畅,多饮水,促进脑组织复位及血肿腔闭合。　　

总结所有发生并发症的病例,采用钻孔闭式引流治疗慢性硬膜下血肿较为安全,但仍存在一些并发症和复发情况,术前询问详细病史及完善相关检查、手术中动作轻柔、术后观察及时到位、优质护理、个体化药物治疗可以将并发症进一步降低,提高治愈率。

4　参考文献

[1]MirandaLB,BraxtonE,HobbsJ,etal.Chronicsubduralhematomaintheelderly;notabenigndisease[J].JournalofNeurosurgery,2011,114(1);72.

[2]WeigelR,SchmiedekP,KraussJK.Outcomeofcontempo rarysurgeryforchronicsubduralhaematoma;evidencebasedre view[J].JNeurolNeurosurgPsychiatr,2003,74(7);937.

[3]SantariusT,KirkpatrickPJ,GanesanD,etal.Useofdrainsversusnodrainsafterburr-holeevacuationofchronicsubduralhaematoma;arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2009,374(9695);1067.

[4]　LindvallP,KoskinenLO.Anticoagulantsandantiplateletagentsandtheriskofdevelopmentandrecurrenceofchronicsubduralhaematomas[J].JournalofClinicalNeuroscience,2009,16(10);1287.

[5]　张正文,潘继明,王　奎,等.双侧慢性硬膜下血肿8例治疗体会[J].吉林医学,2013,34(20);4126.

[6]　王亚军,袁　宏.扩大钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿137例[J].中华神经外科杂志,2011,27(5);548.

[7]　罗　欢,张志杰.高压氧等综合方法保守治疗慢性硬膜下血肿[J].吉林医学,2010,31(33);5969.