中心静脉置管的护理及并发症分析
发表时间：2014-01-16 浏览次数：969次
[摘要]目的：探讨中心静脉置管护理的方法，加强对其并发症的防治，为临床护理提供依据。方法：总结中心静脉置管患者的护理情况，分析其并发症。结果：锁骨下静脉置管例数多于股静脉置管，且并发症少,方便临床护理。结论：中心静脉置管减少了药物性静脉炎的发生，保证了常用脱水药物快速输注，从而保证手术的相对安全性，缩短了急诊手术患者的手术等待时间，但应不断改进护理方法,把其并发症降到最低。
[关键词]中心静脉置管护理;并发症
静脉输液是神经外科危重患者治疗中极为重要的环节，我科2006年10月~2012年10月对269例危重患者应用中心静脉置管治疗，取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：269例中男178例，女91例，年龄40～63岁，平均52.1岁。浅度昏迷23例，中度昏迷136例，重度昏迷110例。肥胖型患者105例，消瘦型33例，中等营养131例。所有患者均为颅脑损伤术后患者。
1.2穿刺置管：使用上海景年华CF ES-04301*20CM一次性中心静脉导管。穿刺部位的选择：首选锁骨下静脉，其次为股静脉穿刺。插管方法参照《现代麻醉学》[1]。
2护理
2.1带管期间的并发症和护理
2.1.1感染：引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等,尤其肝素帽为一重要感染来源。另外，置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关[2]。导管保留15 d以上感染几率明显提高[3]。也有报道透明敷料较棉质敷料易增加感染机会[4]。笔者分析颅脑损伤患者导管感染的原因主要为病情重，机体抵抗力低，置管时间长，因此做好无菌操作，从源头上减少感染的发生，是预防感染的重中之重。操做方法是：①结合病情应用抗生素;②无菌敷料覆盖穿刺部位;③病室要保持清洁，每天用紫外线消毒1～2次;④换药时络合碘消毒以穿刺点为中心、半径为6 cm的皮肤,消毒2遍，消毒后穿刺点留置络合碘纱布，再覆盖无菌干燥敷料，隔日换药1次;⑤定期更换输液装置，每24小时更换1次,更换各连接处时应常规消毒。
2.1.2穿刺部位渗血、渗液或出现血肿：穿刺点渗液可因穿刺部位或邻近部位的活动和危重患者2小时翻身1次时不慎拉出等原因引起。故预防时，除非必要，要尽量减少穿刺部位活动，加强护理技术和责任心。发生小的渗液、渗血和血肿时,可立即在穿刺点覆盖无菌纱布,用手指按压穿刺点5～10 min,必要时24 h内用冰袋压迫止血，甚至拔除。
2.1.3管腔堵塞或输液不畅：导管阻塞可因体位不当，导管反折等所致，这种情况容易发现并解决;也可因长期输注高渗液，如甘露醇;高价营养液，如氨基酸、脂肪乳和白蛋白等，其残余液中的阳离子复合物易遗留在导管内及导管冲洗不彻底所致，故在输注脂肪乳剂时与常规补液交替输入，输液结束后再用生理盐水10 ml脉冲式封管,可保持导管通畅;部分颅脑损伤患者频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管。堵管的两种处理方法：①用生理盐水20 ml加肝素钠1 ml(12 500 U/支)，注入深静脉导管内2 ml，5 min后用另一干燥注射器与深静脉导管相接，回抽，抽出小血块将其弃于弯盘，接着再抽取配好肝素的生理盐水，冲洗，仍感阻力大，回吸阻力大，如此重复5～10次即可。②若深静脉管仍未通畅，改用生理盐水20 ml加尿激酶10 U注入深静脉导管内2～5 ml，视阻力大小调整推注液体量;2 min后重复此法操作，阻力已明显减小;10 min后推注无阻力，回血良好，输液通畅，无须拔管。
2.1.4导管脱出：采用双重固定以避免导管脱出：①用缝线牢靠固定导管于皮肤;②穿出处无菌敷料外和距离皮肤穿出处10 cm以上分别用胶布牢固固定。
一般护理，①应每班认真交接班，经常检查导管深度，观察敷贴有无松脱或者卷边。②敷贴每48小时更换1次。③肝素帽每天更换1次。④每次更换敷贴时应注意避免将导管脱出，昏迷躁动患者适当约束双手，必要时应用镇静药物。更换敷贴时应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出。
2.1.5空气栓塞，防止走空：加强巡视，对接头处使用的三通阀或肝素帽,发现松动或脱落,立即去除，无菌下更换。
2.1.6深静脉血栓：急性期患者均同时输注止血药物，容易引起血栓形成，故尽量保持右侧高位，使血流通畅，避免血流淤滞形成小的血栓，进而发展成大的血栓。股静脉置管时要经常活动双下肢，3～4次/d，15～30 min/次。
2.2拔管时的护理：用无菌注射器连接导管,边抽吸边拔管,以防导管末端附着的血栓脱落形成新的栓塞,拔除后按压穿刺点5 min后消毒皮肤,覆盖无菌纱布。
3结果
股静脉置管62例，锁骨下静脉置管207例，且均为右侧。急诊手术前于手术室置管32例，其余237例均在病房床旁置管。置管时间13～46 d，18天时因感染拔管23例，32天时因堵塞拔管12例。
4讨论
深静脉置管是危重大手术围手术期血流动力学监测、输注各种药物及营养的重要措施，临床上多采用股静脉或锁骨下静脉穿刺，因其血管直径粗大，血流快，能够快速进入体循环和脑循环。可减少颅脑损伤患者因颅内压增高脱水治疗时脱水药物对血管及局部组织的刺激，减少药物性静脉炎的发生[5];同时也保证了常用脱水药物甘露醇快速输注，达到良好的脱水效果。对于重度颅脑损伤患者，在应用深静脉置管和护理时，有几个尤为重要的特点，不同于其他疾病患者，如下：①它是颅脑手术及麻醉的重要技术，麻醉、手术前深静脉穿刺置管可保证手术的相对安全性，技术熟练者可缩短急诊手术患者的手术等待时间。②颅脑损伤患者置管的特殊性，使用生理盐水封管，或者凝血四项检测下使用肝素或者不使用肝素，或5天内不使用，尽量避免再出血，另外，有研究证实用生理盐水封管无血液凝固,生理盐水对血管刺激性小,可降低静脉炎的发生率[6]。③可保证老年、肥胖等患者定时、顺利静脉输注脱水剂甘露醇，有效降低颅内压。④我科行该术的患者皆意识不清，故术后须密切关注并保证管的固定，避免患者在意识不清状况下拔除，外固定牢靠，缝合时线固定也好。⑤因患者无知觉，对股静脉置管者，观察足动脉搏动和体温，活动下肢，预防下肢静脉血栓。因此，做好以预防为主、及时发现并及时处理并发症的深静脉置管护理，把并发症减少到最低程度，具有极为重要的意义。
5参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1987：1059-1060.
[2]徐佳美，应波，张红梅，等，血透患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策[J].实用护理杂志，2001，17(11)：22.
[3]Collin GR.Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic-impregnated catheter：a continuous quality improvement project[J].Chest，1999，115(6):1632.
[4]殷秋阳，姚凤娥，刘桂清.中心静脉置管感染与导管阻塞相关因素分析[J].护理研究，2003，17(2)：96.
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[6]郝玉凤，尚晓霞，张艾香.静脉穿刺留置管用生理盐水封管的观察[J].实用护理杂志，1999，15(6)：34.
