双侧基底节区高血压脑出血治疗的探讨

 作者：卢刚作者单位：(浙江省人民医院神经外科，浙江杭州 310014 【摘要】  目的 探讨双侧基底节区高血压脑出血的预后及其个体化治疗方案。方法 分析总结2001年10月至2005年12月收治的9例双侧基底节区高血压脑出血病例的临床资料。结果 9例入院时脑出血意识分级均为四级，哥拉斯格昏迷指数（GCS）评分9分以下；术后日常生活能力（ADL）分级法评定：Ⅲ级（生活部分自理）3例，Ⅳ级（卧床但有意识）2例，Ⅴ级（植物生存）2例；术后2个月死于再出血1例，另1例术后3个月自动出院。结论 术前根据血肿部位和大小、患者神经功能缺失程度以及治疗方式和手术径路对术后神经功能恢复的影响来制定个体化的治疗方案，以尽可能地保全患者尚未缺失的神经功能作为选择治疗的主要考虑并对预后有重要的意义。 【关键词】  多灶性脑出血 基底节 高血压    The Efficacy of Individual Management in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage in Bilateral Basal Ganglia Region. LU Gang, WANG Wei-yu, ZHU Biao, et al. Department of Neurosurgery, Zhejiang Provincial Renmin Hospital. Zhejiang 310014, China    ［Abstract］ Objective To explore the individual management and its efficacy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in bilateral basal ganglia region. Methods The clinical data of 9 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in bilateral basal ganglia region were collected and underwent study. Results Consciousness grading scale for intracerebral hemorrhage was grade 4 and the Glascow coma scale was below 9 in all 9 cases at the administration. Grading scale for ability of daily life (ADL) postoperatively was grade Ⅲ in 3 patients, grade Ⅳ in two and grade Ⅴ in the other 2 cases. One patient died of rebleeding 2 months later and another case ceased hospitalization 3 months later after operation. Conclusion It is the most important objective to preservation of residual neurological function individually based on their hemorrhage size and location, neurological deficiency, efficacy of therapeutic methods and surgical approaches and it may improve their prognosis.   ［Key words］ Multi_focus intracerebral hemorrhage; Basal ganglia region; Hypertensive blood pressure    双侧基底节区的高血压脑出血临床上较少见，目前也无常规治疗经验和规范可供鉴借。本文对2001年10月至2005年12月收治的9例双侧基底节区高血压脑出血病例的临床资料及治疗结果进行了随访，探讨双侧基底节区高血压脑出血的个体化治疗方案及其预后。    1  临床资料    1.1  一般资料：本组9例患者中男3例，女6例；年龄43～68岁，平均年龄52.7±14.0岁；患者均有明确的原发性高血压病史，且已接受降压药物治疗多年，但多数系自行用药或不规则用药。患者两侧肢体都有不同程度的肌力减弱（但无1例出现双侧肢体肌力均为0级的），术前按脑出血后的意识状况分级［1］，患者均为四级，相应的哥拉斯格昏迷指数（GCS）评分9分以下，属中、重度昏迷。    1.2  影像学检查：9例患者术前均行系列CT扫描检查明确血肿部位及出血量。出血部位均位于双侧基底节区。出血量：双侧基底节区血肿的总出血量均大于70ml，其中单侧出血量40ml～50ml者4例，大于50ml者3例，双侧基底节区的出血量（约30ml）基本相近1例。术后均复查CT扫描和MR检查，评价治疗效果和恢复情况。

2  治疗方法及结果    2.1  手术时间：发病后1小时～2天，平均8小时。    2.2  手术方法：主要根据出血量的大小和血肿的部位，并着重考虑对改善术后神经功能是否有益。(1)标准大骨瓣和扩大翼点开颅血肿清除术5例，其中3例单侧出血量大于50ml，出血量40ml～50ml的2例。根据血肿范围在该侧相应部位做相应马蹄形或扩大翼点切口，常规开颅，骨窗大小约6×7cm。从功能亚区、无血管处切开皮层进入血肿腔，清除血肿止血，去除骨瓣减张缝合硬膜关颅；对侧血肿保守治疗。(2)小骨窗开颅血肿清除术2例，为单侧出血量40ml～50ml的患者，一般在该侧颞部耳前直切口或弧形切口约4～6cm,用乳突牵开器扩开颞肌，暴露颅骨钻孔后扩大形成大小约3×3cm的骨窗，清除血肿70％以上即可，吸除血肿时尽量在血肿腔内操作；对侧血肿保守治疗。(3)立体定向穿刺血肿引流术2例，其中1例行双侧基底节区血肿穿刺引流术，1例行单侧血肿穿刺引流术，在局麻下安装立体定向头架后，行头颅CT扫描，利用Arotech软件模块在工作站TPS计划出靶点及进针路径，沿血肿长轴或最中心确定穿刺方向和穿刺点，再在基础麻醉下行钻孔穿刺置管引流术，术后用2ml生理盐水+2万单位尿激酶冲洗血肿腔，根据CT扫描检查结果和引流液的性状决定拔管时间。

    2.3  术后处理：术后常规止血、甘露醇等脱水降颅压、预防和控制并发症及神经营养治疗。血肿破入脑室者常规予以额角穿刺脑室血肿外引流。术后待患者生命体征稳定后根据高压氧专职医生会诊评估，早期予以高压氧辅助康复治疗。

    2.4  结果：患者均随访6月以上。出院时按日常生活能力ADL分级法评定：Ⅲ级（生活部分自理）3例，Ⅳ级（卧床但有意识）2例，Ⅴ级（植物生存）2例，自动出院1例，死亡1例，死亡率11.1%。远低于有关报道的45%［2］。

    3  讨论

    急性多灶性脑出血（AMCH）是指各种原因引起的脑内同时或几乎同时（48小时内）发生2个及其以上部位出血。高血压和淀粉样脑血管病是最为常见的原因，此外，脑血管畸形、瘤卒中、血液病及抗凝溶栓治疗等也是发生AMCH的少见原因［1］。同时发生于双侧基底节区的高血压脑出血可能是其中较为特殊的一种AMCH。有关高血压导致双侧基底节区同时或几乎同时发生出血的机制尚不十分清楚，多数学者认为，当高血压患者的血压骤然升高时，相应部位已发生管壁粥样硬化甚至形成微小动脉瘤等损害的颅内微小血管同时或几乎同时破裂从而导致了AMCH发生［1］。

    AMCH的临床特点是多灶性体征，且体征与病灶不符［2］。本组资料发现，9例患者术前的脑出血意识分级均为四级，CT扫描明确为双侧基底节区高血压脑出血，但即便是两侧基底节区出血量基本相同的患者，两侧肢体运动神经功能的缺失程度也有极大的差别。AMCH的上述特点为临床制定个体化的治疗方案提供了契机。高血压脑出血的基本病理变化主要是出血形成的血肿急性膨胀导致脑疝、脑血管缺血坏死以及出血后血肿周围的脑组织因局部血管活性物质的产生和释放发生水肿、变性、出血和坏死。因此，高血压脑出血手术的主要目的就是清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿分解物对脑组织的继发性损害；其次是止血，防止再出血。治疗的重点主要是预防和减轻导致继发性脑损害病理过程的发生和发展，关键是争取尽早有效阻断继发性脑损害过程的各个环节而非治疗血肿本身［1，3］。鉴于双侧基底节区高血压脑出血患者，其体征与病灶不符的临床特点主要表现在即便是两侧基底节区的出血量和出血部位基本相同，但无1例表现出相应对等的神经功能缺失，尤其是双侧肢体同时偏瘫的，因此及时清除血肿、有效地阻断继发性脑损害发生发展，从而得以尽可能地保全尚未缺失的神经功能是选择治疗和决定预后的重点。

有关出血性脑卒中治疗方式的选择国内外至今仍有争议，赵继宗［4］等的研究发现，出血量是影响病人生存状况的重要因素之一，其他因素还包括出血部位、脑卒中史、入院GCS以及有无脑室血肿和并发症等；而在治疗方面，小骨窗入路及CT引导吸引治疗组的手术病死率、致残率以及预后的改善情况优于传统开颅手术组。本组双侧基底节区高血压脑出血患者总的出血量相对较大，均大于70ml，术前患者的脑出血意识分级均为四级，其原因既有出血本身对脑组织重要结构所造成的破坏，又有血肿压迫的因素，或两者兼俱。此外，由于AMCH具有体征与病灶不符的临床特点，出血量的大小与患者的意识障碍及病灶相应运动神经功能缺失的程度往往并不吻合，因此，我们的体会是原则上应首先根据病情选择出血量大的部位手术清除血肿以挽救病人的生命，具体则应针对出血导致患者意识障碍的原因、血肿的形状及出血的部位是否已已累及和破坏丘脑、内囊等重要神经核团等情况，综合评估手术方式和入路对原有神经功能缺失的影响程度，这对降低患者的死亡率和伤残率是至关重要的。

    我们认为，术前根据血肿部位和大小、患者神经功能缺失程度以及手术方式、径路对术后神经功能恢复的影响制定个体化的治疗方案，尽可能保全患者一侧肢体的运动功能是选择治疗和决定预后的关键。

【参考文献】  ［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社,1998,686-689.

［2］王光胜,刘爱举，张鹏，等.急性多灶性脑出血20例临床分析［J］.临床神经学杂志，2006,19(1):41.

［3］毛群，勾俊龙.外科治疗脑出血回顾与展望［J］.国外医学－神经外科学分册，2003,5:420-421.

［4］赵继宗,周定标,周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志，2005,85(32):2238-2241.