去大骨瓣减压术加颞肌贴敷治疗大面积脑梗死临床分析

 作者：王向阳 任新亮 肖 剑 赵建疆作者单位：长治医学院附属和济医院神经外科(046000) 【摘要】  目的：探讨大面积脑梗死手术治疗的方法及效果。方法：回顾性研究37例大面积脑梗死病例手术救治方法及效果。结果：所有病人均经随访，根据格拉斯哥预后评分（GOS），结果良好23例（62.2%），轻残3例（8.1%），重残6例（16.2%），植物生存2例（5.4%），死亡3例（8.1%）。结论：去大骨瓣减压术加颞肌贴敷及术后综合治疗，能极大提高大面积脑梗死患者的生存率及生存质量，是传统保守治疗失败后的一种极为有效疗法。 【关键词】  脑梗死；大骨瓣减压；颞肌贴敷    1  资料与方法    1.1  一般资料    本组37例中男26例，女11例，年龄18岁～80岁，平均(54±3.2)岁；脑梗死发生至手术时间9 d ～11 d；既往有高血压病史者11例，高血脂病史者4例，糖尿病病史者8例，颅脑外伤14例。    1.2  临床表现    入院时有不同程度偏瘫27例，眩晕、呕吐者11例，失语14例，癫痫6例；GCS评分13分～15分6例，9分～12分15例，3分～8分16例；19例出现瞳孔散大、脑疝形成。    1.3  影像学检查    入院时均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死，其中为大脑中动脉供血区梗死者21例（56.7%），大脑前+大脑中动脉供血区梗死者7例（19%），大脑后+大脑中动脉供血区梗死者4例（10.8%），一侧三支血管供血区均梗死者2例（5.4%），小脑上动脉、小脑前动脉、小脑后下动脉供血区梗死者3例（8.1%）；右侧大面积脑梗死者21例（56.8%），左侧13例（35.1%），小脑梗死3例（8.1%）。    1.4  治疗方法    全组病人术前均经传统内科保守治疗，包括应用溶栓、钙离子拮抗剂、扩张血管、脱水剂、神经营养药物等治疗。经上述治疗病情加重、意识障碍程度加深、出现瞳孔不等大、生命体征紊乱等脑疝表现；CT示病灶侧脑组织肿胀、基底池受压、脑沟消失、中线结构有较明显移位， 转行手术治疗。    对于幕上大面积脑梗死，行病侧额颞顶去大骨瓣开颅减压术,骨瓣范围包括额、颞、顶；咬平前、中颅窝底，骨窗大小约12 cm×14 cm；颞肌严密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射状剪开硬膜；缝吊硬膜，合并出血给予电凝止血或切除出血病灶；保留基底血管，将肌瓣直接贴敷在缺血脑组织表面，并与硬膜做简单对缝固定后关颅。对于幕下发生的小脑大面积梗死，则行枕下减压术，横窦下钻孔，咬开枕骨，上至横窦缘，两侧距中线约4 cm， 向下咬开枕骨大孔，咬除环椎后弓约1 cm，缝吊硬膜, 电凝烧灼硬膜，放置引流管后关颅。术后ICU 监护，保持呼吸道通畅、继续控制血压、脱水、利尿、神经营养、高压氧等治疗。行气管切开13例，人工呼吸机辅助呼吸2例。    2  结果    全组病例复查CT、MRI，梗死灶完全消失者11例，16例局部梗死灶明显缩小，10例局部模糊效应。昏迷的31例病人中有22例清醒，27例偏瘫及偏身感觉障碍病人中18例肌力恢复正常，6例肌力3级～4级，3例无明显恢复；1例术后第3 d死亡。经半年至一年随访，所有病人均经随访，根据格拉斯哥预后评分（GOS），结果良好23例（62.2%），轻残3例（8.1%），重残6例（16.2%），植物生存2例（5.4%），死亡3例（8.1%）。    3  讨论    随着脑梗死病人的不断增多及发病的日趋年轻化，该病的治疗方法不断引起人们的重视，大面积脑梗死病情严重，传统的内科治疗方法效果较差，特别是发生脑疝的病人，死亡率高达76%。然而，大骨瓣开颅减压术能明显改善该类疾病的治疗结果，可将其死亡率降到32%以下［１～4］。现代内科学认为当出现大面积脑梗死的征象时，如果继续采用溶栓、解痉及降低颅压等方法，治疗效果不理想，必须及时的进行外科手术治疗［５，６］。对大面积脑梗死手术时机的选择，目前尚无定论。本组病人都是在内科保守治疗后神经症状逐渐恶化,出现昏迷或昏迷不断加深,双侧瞳孔不等大,出现单侧或双侧巴彬斯基征阳性等脑疝症状后,行手术治疗。

大面积脑梗死手术治疗的目的是充分缓解颅内压，解除肿胀的脑组织对脑干的压迫。手术操作中强调骨窗需咬平前、中颅底以充分减压使颞叶脑组织向减压骨窗膨出，为尽量多增加颅腔容积，解除颞叶沟回疝对脑干的压迫，同时防止膨出脑组织在骨窗的嵌顿形成切口疝，致使脑组织缺血坏死，手术所做额颞顶大骨瓣面积应足够大。本组幕上大面积脑梗死34例手术治疗均采用此法，骨窗面积达到12 cm×14 cm。术中常规咬除蝶骨嵴返折部，对侧裂血管充分减压，改善侧裂血管的供血和静脉回流，防止因脑水肿导致侧裂血管受压，引起颅内压的进一步升高［７］。4例在减压后脑压仍高，脑搏动不明显，切除其颞中回以下部分颞叶组织，其中2例发生脑疝者切开小脑幕以减除脑干受压，术后均得以存活。关颅时取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，恢复其原来的解剖结构，防止出现血性脑脊液刺激血管，导致脑血管痉挛而加重脑水肿；将带血管蒂颞肌肌瓣直接贴敷在缺血脑组织表面，用最简单的方法建立颅内-颅外血管侧枝循环，进行这一步骤时，注意肌肉的彻底止血，防止肌肉出血形成血肿对脑组织形成压迫，导致手术失败。

    小脑梗死后由于脑水肿而出现逐渐加重的占位效应,临床表现除小脑症状外, 还有脑干和颅内压升高症状。本组3例发生小脑大面积梗死患者，头颅CT和MRI扫描显示，梗死区域最大直径≥2 cm，第四脑室移位变形，脑干受压，伴有阻塞性脑积水。由于大面积小脑梗死的死亡率极高, 及时进行减压性手术的观点已在许多学者中形成共识, 并认为手术是极有效的措施。手术目的不是针对脑梗死本身, 而是针对因脑水肿所继发的脑干受压和脑积水。对于伴有原发性脑干梗死，或是已出现深昏迷、双侧瞳孔散大固定，光反应消失，生命体征迅速恶化者，不宜手术［８］。

    大面积脑梗死术后的治疗也不容忽视,术后还需监护、脱水、神经营养、支持、改善循环等治疗,结合高压氧、针炙等综合方法方能显著降低颅内压及死亡率。

【参考文献】  ［1］ Steiner T,Ringleb P,Hacke W.Treatment options for large hemispheric stroke［Ｊ］.Neurology,2001,57(5 Suppl 2）:S61～68.

［２］ Uhl E,Kreth FW,Elias B,et al.Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction［Ｊ］.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(2):270～274.

［３］ Schwab S, Steiner T, Aschoff A, et al．Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction［Ｊ］.Stroke, 1998,29(9):1　888～1　893.

［４］ Curry WT Jr,Sethi MK,Ogilny CS,et al.Factors associated with outcome after hemicraniectomy for large middle cerebral artery territory infarction［Ｊ］.Neurosurgery,2005,56(4):681～692.

［５］ Mori K,Aoki A. Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling［Ｊ］.Acta Neurochir(Wien),2001,143(5):483～491.

［６］ 史玉泉.神经病学新理论与新技术［Ｍ］.上海:上海科学技术出版社,1995：250～253.

［７］ 江基尧.介绍一种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术［Ｊ］.中华神经外科杂志,1998,14(7):381.

［８］ Koh MS,Goh KY,Tung MY.Is decompressine craniectomy for acute cerebellar infarction of any benefit［Ｊ］.Surg Neurol,2000,53:225～230.