小骨窗开颅治疗高血压脑出血50例分析
发表时间：2012-06-21 浏览次数：730次
作者：赵振东 作者单位：朝阳市第二医院, 辽宁 朝阳 122000
【关键词】 小骨窗开颅 高血压 脑出血
随着影像诊断技术的广泛应用，高血压脑出血的早期诊断率得到提高，为手术的合理选择提供了条件。我院自2003年10月至2005年6月应用小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血50例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
50例中男38例，女12例。年龄47岁～75岁，平均年龄60岁，60岁～75岁37例，占78%。发病到手术24 h以内30例，24 h～72 h手术15例，2周～4周的手术5例。高血压病史47例，病程2 a～20 a。患者入院时意识状态分级，I级：意识清楚或混乱14例;II级：嗜睡15例;III级：浅昏迷10例;Ⅳa级：中等昏迷不伴脑疝5例;Ⅳb级：中等昏迷伴脑疝3例;Ⅴ级：深昏迷伴脑疝3例。50例病人中基底节血肿40例，其中外侧型14例，内侧型16例，混合型10例，脑叶血肿7例，丘脑血肿3例，血肿部分破人脑室17例。血肿按多田氏公式计算，血肿量36 ml～100 ml，平均60 ml。
1.2 手术方式
静脉复合麻醉，切口选择视血肿最靠近皮质部，尽可能避开功能区，头皮作线形直切口4 cm～5 cm，以乳突撑开器撑开切口，颅骨钻孔，扩大成骨窗直径约2.5 cm，电凝硬膜血管，十字剪开硬膜，电凝皮层止血，脑针穿刺血肿定位见陈旧性血液后用窄脑压板钝性分离至血肿部位，直视下低压吸收清除后血及血凝块，发现出血血管后以双极电凝止血。冲洗后无活动性出血留置止血纱布，血肿腔放置硅胶引流管，另戳口引出，硬脑膜不缝，放明胶海棉一小块于硬膜裂口处，最后缝合帽状腱膜和头皮。
2 结果
50例术后存活43例。3个月随访，安全恢复日常生活15例，部分恢复或需人帮助生活25例，卧床不起4例，植物生存2例，死亡4例。
3 讨论
3.1 手术适应证选择
意识状态与治疗效果的直接关系。根据金谷春之神经症状分类，凡是I级～Ⅳa级，即意识清楚或混乱至中度昏迷不伴脑疝者;根据CT扫描血肿>30 ml且有占位效应者;血肿的部位：外侧型、脑叶血肿预后较好;病情进展相对缓慢;无其他重要脏器功能严重障碍者。
3.2 手术时机选择
有人认为[1]高血压脑出血后2周左右局部纤容亢进，血块自行溶解易吸收，主张亚急性期手术。但脑内血肿常在发病后20 min～30 min形成且出血自行停止。6 h～7 h后血肿急性占位挤压及血液成分对周围脑组织有损害。因此，有人提出手术最佳时机是发病后6 h内[2]，本组病例手术时间为发病后6 h～20 d，其中超早期手术5例，1例因术后再出血死亡，而晚期手术大部分均成活。因此，手术时机选择应根据患者病情、血肿部位、血肿大小、全身因素等综合考虑。如发病危重，来势勇猛，应尽早手术。否则，待病情稳定，准备充分后手术为宜。
3.3 手术方式
CT扫描的普遍应用使脑出血的诊断更为迅速准确，出血部位及出血量更为清晰，为各种脑内血肿穿刺技术提供了条件。彭英等认为[3]，开颅手术清除血肿本身对颅脑又是一种新的打击。
3.4 小骨窗开颅术有利于术后肢体、语言及功能的恢复。
笔者的体会是手术中定位要准确，尽量避开功能区。当脑针穿刺抽得陈旧性血液时切勿过多抽吸，沿脑针分离时容易辨别是否已达血肿腔，直视下能彻底清除血凝块，吸除液化坏死的脑组织，又可直接止血。对深部血肿的操作应精细轻柔，尽可能让血凝块随脑血管搏动搏出。减少对周围脑组织的损伤，可防止术后再出血，降低手术死亡率。血肿腔放置引流管对术后再出血观察和降低手术死亡率，有着极其重要的意义。故此，笔者认为高血压脑出血的患者可行小骨窗开颅手术。
【参考文献】
[1]沈美文.小骨窗开颅清除血肿治疗高血压脑出血[J].南通医学院学报,1995,3(15):485.
[2]陈恒平.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1993,(6):38.
[3]彭 英.CT导向颅骨锥孔抽吸引流治疗脑出血53例报告[J].功能性与立体定向神经外科杂志,1993,6(4):36.
