额部脑挫伤的手术治疗特点

　　【摘要】目的：探讨额部脑挫伤手术治疗的时机及方法，以期进一步提高疗效，改善预后。方法：总结额部脑挫伤患者的发病、病情进展及手术特点。结果：额部脑挫伤以老年人居多，水肿较重，早期病情发展慢，晚期常突然恶化。早期手术预后良好。结论：额部脑挫伤手术指征宜放宽，术中减压应充分，硬膜缝合应严密。

　　【关键词】 脑挫伤;额部;手术;方法;指征

　　脑挫伤是比较常见的颅脑损伤类型，而以额部为主的脑挫裂伤因其有早期意识障碍轻、晚期病情变化快且预后差等临床特点，使其与传统的颅脑外伤的诊断和治疗有较大的不同[1]，且国内外对其手术方法及手术指征的把握尚无统一的认识。我院近年共行额部脑挫伤手术72例，为进一步提高认识，现分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：在我院于1999年8月～2009年8月收治的颅脑外伤患者中，凡入院时神志清醒、在住院后行开颅额部血肿清除并能保持随访6个月以上者均为入选对象，共72例，其中男54例，女18例，年龄21～72岁，平均(44±5.0)岁。致伤原因：交通事故62例，坠落伤5例，跌倒5例。本组均经CT检查证实，其中双侧额部血肿60例，单侧额部血肿12例;合并轻度颞叶挫伤(或血肿)15例，明确合并枕部骨折62例，合并枕部硬膜外血肿17例(其中手术治疗12例)。

　　1.2 排除标准：①合并比较重的颞部挫伤或硬膜下血肿而同期手术者;②术后证实为自发颅内(额部)出血致摔倒而发病者;③合并较重的颈、胸腹部、骨盆等重要部位损伤致休克和(或)呼吸困难等生命体征不稳定的多发伤患者;④明确原发脑干损伤者。

　　1.3 方法

　　1.3.1 一般治疗：入院后均给予必要的监护及补液、止血、抑酸等对症支持治疗，及时复查头颅CT，伤后6 h起视脑肿胀程度选用脱水剂，并根据间接颅内高压征象(如脑沟、脑室、脑池显示情况等)调节剂量。进食困难2 d及以上者予鼻饲饮食。

　　1.3.2 手术时机：保守治疗期间如出现血肿明显增大，或意识障碍加重，或难以控制度颅高压征象时，行开颅手术。本组术前神志清醒42例，嗜睡或意识模糊14例，浅昏迷12例，深昏迷4例。其中单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大4例。手术时在伤后3 h内者1例，3～6 h者4例，6～24 h者34例，24～72 h者25例，72 h以上者8例。

　　1.3.3 手术方法：平卧位，全身麻醉，取传统冠状瓣切口开颅，如行双额手术，则分别取双侧额骨骨瓣，吸除脑内血肿及部分周围脑组织。本组共开骨窗112个，其中行去骨瓣减压33块(骨瓣)，全部行硬膜外引流。其中同时行血肿残腔引流者28例，并于术后2～3 d引流液明显减少或引流液较多、但颜色变淡时拔除。

　　2 结果

　　所有患者术后随访6个月，按GOS预后评分标准评判，手术治疗后恢复良好55例，轻残9例，中残6例，植物生存2例。

　　3 讨论

　　3.1 临床症状：额部的脑挫伤多为由于枕部或枕顶部受力而引起的对冲性脑挫伤，损伤机制较为复杂，早期病症轻，血肿小，但随着止血、消肿等保守治疗的进行，极易引起迟发性出血及广泛性脑水肿，晚期部分患者病情常突然变化，如处理不当将造成严重后果。

　　3.1 临床特点：①致伤原因多为颅脑减速性损伤：本组合并枕部骨折62例，占86.1%。②老年人居多，容易发生迟发性血肿：老年人多有脑萎缩，颅内空间大，且多伴有血管硬化，早期少许脑挫伤出血不易自止;晚期由于脑水肿，颅内压增高，脑组织缺血缺氧，酸性代谢物质的蓄积，致脑血管的自动调节功能逐渐陷于麻痹，血管床扩大，引起血细胞渗出等局部代谢变化，形成血管周围血肿。③早期症状轻，晚期病情变化快：可能原因有：①由于额叶脑挫伤多位于额极或额叶底部，常常无明显神经系统缺损表现。本组患者中入院时神志清者62例，其中50例有轻度头痛，30例在伤后曾经呕吐，6例有精神症状，均未见明显神经系统阳性体征。②部分患者在基层医院使用了甘露醇，致颅内压一时性下降，“填塞效应”消失，解除了对小血管的压迫使之再出血。③入院时脑挫伤血肿较小，随着保守治疗的进行，血肿渐增大，水肿亦加重，由于没有重力的作用(与中脑近乎水平)及前床突的阻碍，病灶对中脑结构的压迫比较弱，但是到了晚期，一旦压力突破，病情常常迅速恶化，几乎没有像颞部血肿那样的意识渐变过程及单侧瞳孔变化经过。本组病员中有4例在保守治疗3～5 d时，由意识清楚，迅速转变为意识丧失并双侧瞳孔散大，虽行积极手术，仍有2例出现植物生存的不良后果。

　　3.2 手术时机：笔者认为额部外伤手术指征应适当放宽，出现下列情况时应积极手术：①轻中度意识障碍，即使血肿量达不到通常要求的30 ml[2]，亦应考虑手术治疗。本组病员中有20例患者，血肿仅12 ml，但水肿较重，约8例已经出现意识障碍。②患者脑挫伤范围广，血肿大，占位效应明显，双侧脑室额部夹角明显增加(常大于120°)，中线无明显移位，但基底池受压变窄或消失，此时虽然神志清，亦考虑积极手术，因为此类患者没有颞部病变那样的意识、瞳孔等指标的渐变过程，所以不能单纯以意识状态和阳性体征来判断病情的轻重。③老年患者伤后早期脑挫伤灶比较大，估计尽量强力脱水勉强可以保守治疗，因额极、额底血运差，血肿吸收慢，长时间大剂量强力脱水不良反应比较多，亦可考虑手术。④不能因精神症状误认为意识障碍而影响对手术指征的把握。⑤《王忠诚神经外科学》指出在非手术治疗效果欠佳或颅内压力检测达到30 mm Hg(或40 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)时才行急诊开颅手术[2]，但目前国内接受颅脑外伤的医疗单位主要是县市级医院，要做到准确颅内压监测并不容易。

　　3.3 手术应注意的问题：①尽量用冠状瓣，保留骨瓣，因为从美观的角度，前额颅骨缺损对患者影响较大，因额肌薄，皮下组织容易显现。比较用线锯斜拉，放回骨瓣后丝线固定，用骨屑及脑胶填塞骨孔，及用铣刀开颅后用颅骨锁(1块骨瓣至少1枚)固定这两种开颅方法后发现，颅骨锁对患者的感观影响更大。②术中减压要充分：彻底清除坏死的脑组织及血肿，若颅压高，可切除部分额叶，因清除血肿及破碎脑组织后，剩余的组织因曾受压迫、缺血，仍然会出现比较严重的脑肿胀，对于多个脑挫伤灶患者，手术减压后，原来被挤压的小的挫伤灶会因“填塞效应”的消失而再出血，使手术效果减低。另外，额底脑挫伤在脑功能方面多位于相对“哑区”，切除后对脑功能的恢复影响不大。③双侧额部挫伤伴血肿时，在行较重一侧手术后，为避免单侧减压引起中线结构移位、血管牵拉，和镰下疝的发生，另一侧病灶的手术指征亦应适当放宽。④术中不宜盲目灼闭前额叶较粗的回流静脉，否则容易造成创面血流不畅而加重术后水肿。⑤因额肌不发达，术后硬膜缝合需切实严密，且血肿残腔不宜置引流管。本组置引流28例，虽未出现颅内感染，但是出现脑脊液皮漏4例，而未置脑内引流者84例，无一例出现脑脊液漏。有文献报道，对于较重的额部挫伤，为了充分减压，可去除骨瓣，不缝合硬膜[3]。笔者认为不妥。因为额部皮瓣薄，脑脊液漏处理相当困难，如果仅仅为了减压充分，则宁可多切除失活脑组织，也要确保硬膜的严密缝合。⑥多数外伤患者合并颅底骨折，嗅神经极易损伤，且对冲性额部挫伤多位于前额底及两侧额叶的内侧面，手术多在颅底操作，故术中应尽量避免嗅神经的医源性损伤，以提高术后生活质量。⑦因多数患者为对冲性脑挫伤，合并枕骨骨折，故术后应常规立即复查头颅CT，及时发现枕部硬膜外血肿，如必要则及时手术治疗。本组患者中术后当日发现枕部血肿并手术6例，预后明显比手术次日发现血肿者要好。即使未发现枕部迟发血肿，在当前的医疗环境下，有了术后CT片，更便于向家属做病情告知。

　　总之，对于前额叶的脑挫伤患者，手术指征应适当放宽，切不可单纯以患者的意识水平、血肿量的多少、中线的移位等来判断病情的轻重，此类患者病灶小，水肿重，且消退慢，后期病情变化突然，手术减压应充分，术中不宜置血肿残腔引流，开颅后的颅骨重建要细致，以提高术后生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] 王玉海，蔡学见，时忠华，等.对称性前额叶底部挫伤诊断治疗体会(附11例报告)[J].中华神经外科杂志，2002，18(2)：128.

　　[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：421.

　　[3] 石传江，熊 辉，王允胜，等.单侧开颅额部大脑镰切开救治双额叶挫伤的疗效分析[J].实用医药杂志，2004，21(12)：1062