颅脑损伤并发症分类及临床意义

　　作者：叶前应,蒋日胜,张景帆,庞晨辉,张,艳　　作者单位：黄山市黄山区黄山人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨颅脑损伤之并发症的分类,提供临床合理诊治方案。 方法 回顾性分析颅脑损伤325例在治疗过程中所有并发症,结合文献试将颅脑损伤的并发症进行初步分类。 结果 颅脑损伤并发症、合并病，可以归纳为:直接并发症;间接并发症;医源性并发症;伴发伤和合并病。 结论 分类之后的并发症具有一定的条理性，便于叙述和记忆，有利于并发症、伴发伤和合并病防治，便利医患沟通。

　　【关键词】 并发症; 颅脑外伤; 分类

　　Classification of the complication with craniocerebral injury　　Ye Qianying, Jiang Risheng, Zhang Jingfan, et al　　Dept. of Neurosurgery, Huanghan People Hospital, Huangshan District, Huangshan 245700

　　[Abstract] Objective To discuss classification of the complications with craniocerebral injury. Methods To review and analyse 325 patients who had some complications and try to categorize these complications. Results The complications of the craniocerebral injury are much and complex, but it can be categorized to 4 types: direct one; indirect one; medical one and accompanied injury or disease. Conclusion After classification, the complications become orderliness, which is easy to describe and remember and good for prevention and treatment. Patients can be comprehensive understanding.

　　[Key words] Complication; Craniocerebral injury; Classification

　　颅脑损伤的并发症很多,至今尚无一个系统的分类方法，在并发症、合并病的防治上缺乏条理性的思路，以至于在治疗措施上可能不够全面。本文将我科从1996年8月至2007年8月11年间，有并发症和合并病325例颅脑损伤病例加以规范和综合，初步分类，现报告如下:

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组325例病人中，男性207例，女性118例，年龄3~81岁.。车祸伤148例，跌伤65例，坠落伤52例，棍棒等殴击伤25例，其他外伤原因无法问清35例。结合影像学CT表现，诊断为急性硬膜下血肿和脑挫伤103例;单纯硬膜外血肿33例;广泛性脑挫裂伤为主55例;局域性脑挫裂伤伴脑内血肿95例;原发性脑干损伤11例;弥漫性轴索损伤28例。其中继发性脑干损伤18例，CT提示明显蛛网膜下腔出血88例，迟发性颅内血肿63例，开放性颅脑损伤37例，内开放性颅脑损伤42例，开颅手术135例。

　　1.2 并发症情况分布 颅内压增高征象明显的257例; 硬膜下积液37例;外伤性癫39例(指伤后3周内发生癫发作的病例);海绵窦动静脉瘘4例;颅底骨折伴颅内感染3例;外伤性脑脓肿3例;颅骨骨髓炎2例;颅骨缺损81例(包括去骨瓣减压的病例);急性和慢性脑膨出65例;外伤性脑梗死34例;各种颅神经损伤45例(主要为周围和中枢性面瘫);中枢性语言障碍11例;脑脊液漏16例(指病程超过2周未愈);外伤性颅内积气51例;外伤后脑积水21例;头皮缺损3例;头皮感染5例;头皮下各型血肿(皮内、帽状腱膜下、骨膜下)201例;颅内各型血肿经开颅手术135例，占41.6%;头皮瘢痕严重畸形3例;外伤性精神障碍2例;顽固性呃逆23例;严重肺部感染17例;上消化道出血21例(指明显呕血和黑便，不包括大便隐血和咽下的血性液引起呕吐);甘露醇引起的肾功能损害65例;药物性肝炎42例;水电解质明显紊乱185例(其中6例为脑性盐耗综合征-CSWS);静脉炎105例;下肢静脉血栓形成6例;泌尿系感染57例;ARDS 3例;尿崩症11例;心律失常13例; 血糖异常218例;误吸35例;褥疮13例;药物过敏反应21例;院内感染45例。

　　1.3 伴发症或合并病 颅脑损伤的伴发症是指与颅脑损伤同时发生其它噐官的损伤性疾病;合并病是指治疗过程中发生新的危害病人生命的疾病，在诊断和处理上必须同时兼顾。

　　伴发损伤有多种多样，325例病人中合并颈椎损伤8例，眼外伤33例，口腔外伤45例，腹部闭合性损伤11例，各种骨折37例，严重胸肺挫伤13例，创伤性休克5例，烧约伤1例，烫伤3例，大血管损伤1例，脊髓损伤致截瘫3例，病程中发生阑尾炎1例，胰腺炎2例(各种形式的软组织损伤未统计)。

　　1.4 并发症情况分类

　　1.4.1 直接并发症 颅内压增高征257例，占79%。硬膜下积液37例，占11.4%。外伤性癫39例(指伤后3周内癫发作的病例)，占12%。海绵窦动静脉瘘4例，占1.2%。颅底骨折伴颅内感染3例，占0.9%。外伤性脑脓肿3例，占0.9%。颅骨骨髓炎2例，占0.6%。各种颅神经损伤45例(主要为周围和中枢性面瘫)，占13.8%。中枢性语言障碍11例，占3.4%。脑脊液漏16例(指病程超过2周，占4.9%。外伤性颅内积气51例，占15.7%。头皮缺损3例，占0.9%。头皮感染5例，占1.5%。颅内各型血肿经开颅手术135例，占41.6%。头皮下各型血肿(皮内、帽状腱膜下、骨膜下)201例，占61.8%。ARDS 3例，占0.9%。尿崩症11例，占3.4%。心律失常13例，占4.0%。

　　1.4.2 间接并发症 外伤性脑梗死34例，占10.5%。外伤后脑积水21例，占6.5%。头皮瘢痕严重畸形3例，占0.9%。外伤性精神障碍2例，占0.6%。顽固性呃逆23例，占7.1%。严重肺部感染17例，占5.2%。上消化道出血21例(指明显呕血和黑便，不包括大便隐血和咽下的血性液引发呕吐)，占6.5%。ARDS 3例，占0.9%。

　　1.4.3 医源性并发症颅骨缺损81例(包括去骨瓣减压的病例)，占24.9%。急性和慢性脑膨出65例，占20%。甘露醇引起的肾功能损害65例，占20%。药物性肝炎42例，占12.9%。水电解质紊乱185例(其中6例为脑性盐耗综合征-CSWS)，占56.9%。静脉炎105例，占32.3%。下肢静脉血栓形成6例，占1.8%。泌尿系感染57例，占17.5%。血糖异常218例，占67%。误吸35例，占10.8%。褥疮13例，占4%。药物过敏反应21例，占6.5%。院内感染45例，占13.8%。

　　1.4.4 伴发损伤和合并病颈椎损伤8例，占2.5%。眼外伤33例，占10.2%。口腔外伤45例，占13.8%。腹部闭合性损伤11例，占3.4%。各种骨折37例，占11.4%。严重胸肺挫伤13例，占4%。创伤性休克5例，占1.5%。烧灼伤1例，占0.3%。烫伤3例，占0.9%。大血管损伤1例，占0.3%。脊髓损伤致截瘫3例，占0.9%。阑尾炎1例，占0.3%。胰腺炎2例，占0.6%。

　　2 讨论

　　颅脑损伤的并发症、合并病很多又很复杂，本文将资料和文献[1-3]结合，试其归纳为四类:直接并发症、间接并发症、医源性并发症、伴发损伤和合并病，分类之后的并发症具有一定的条理性，便于叙述和记忆，有利于并发症、伴发伤和合并病防治，便利医患沟通。

　　临床上我们接诊一位颅脑损伤的病人时，很难从一开始就能全面地想到可能发生的并发症，往往总是在并发症出现后再着手治疗，尤其是那些不常见的并发症，这无疑会给病人造成不必要的损失。如能通过对各种并发症的分类及列举，在我们诊治一位颅脑损伤的病人时，能认真比对、重点预防、逐个排除，就不容易忽视某个并发症。好多并发症是预防容易治疗难，预防远比治疗更重要。例如下肢深静脉血栓形成，主要易发生于长时间卧床、下肢活动太少的患者，颅脑损伤的患者可因为昏迷或因为合并下肢骨折等原因致下肢活动减少，就是这种并发症的高危人群。栓子脱落又可导致重要脏器的梗死，治疗往往很棘手，预防则起关键性的作用。要想真正地做到全面地预防这么多杂乱无章的并发症，脑海里就必须时刻牢记这些并发症，如果不把这些并发症进行分类和理顺，就很难记住它，常见的并发症随着工作经验的积累是不易疏忽的，但不常见的并发症就难说了。其实其工作经验的积累，有些就是病人已经发生了严重的并发症所造成的痛苦甚至是失出生命为代价为我们医务人员换来的!很多时候是病人出现了意想不到的并发症而且造成了严重的后果，使我们医生心里上也产生了刀刺样的伤痛时，才在自己的脑海里刻上了这一并发症的名字。

　　我们曾遇上这样一个病人：重型颅脑损伤入院已20天，病情已一天天好转，正在理想的康复之中，意识状态从昏迷到清醒，已能自行进食了!几乎其所有家属甚至包括我们部分医务人员都认为不会有太大的问题了。然而就在这时，患者莫名其妙地突然死亡!尸检：血栓性肺梗死。

　　并发症分类后，就容易进行专题叙述和专题讨论，甚至是专题研究。例如：颅脑损伤间接并发症的防治攻略;医源性颅脑损伤的防治研究;等等。

　　在医患沟通中，如能事先让病人家属了解到可能会发生的并发症，那么，一旦真的发生时，就会多一份理解，少一点纠纷。要想全面的掌握并记住这些并发症，归类会提供有价值的帮助。如果医生自己都没想到，就不可能事先能告知病人家属。

　　2.1 我们将这10年颅脑损伤有关并发症和合并病进行总结，发现超过10%以上发生率有:颅内压增高征，硬膜下积液，外伤性癫，颅内各型血肿经开颅手术，各种颅神经损伤，外伤性颅内积气，头皮下各型血肿，外伤性脑梗死，颅骨缺损，急性和慢性脑膨出，甘露醇引起的肾功能损害，药物性肝炎，水电解质紊乱，静脉炎，泌尿系感染，血糖异常，误吸，院内感染，眼外伤，各种骨折，其中超过20%的有以下并发症：颅内压增高征，头皮下各型血肿，颅内各型血肿经开颅手术，颅骨缺损，急性和慢性脑膨出，甘露醇引起的肾功能损害，水电解质紊乱，静脉炎，血糖异常。所以，我们要加倍对这些并发症要熟习它，并且要积极处理。例如，颅脑损伤病人颅内压增高征象占79%，入院后在抢救过程中，要选择适当脱水剂降低颅内压。同时注意患者颅内血肿发生，作好手术前准备。因为本文一组病例需经开颅手术占41.6%。只有积极准备，了解其发生率，才能更多挽救病人生命，否则丧失时机，危急生命。

　　2.2 医源性并发症方面[4，5]，更要引起医务人员重视，在抢救过程中用药种类、剂量、时间不当，在病人意识不清或/和不能进食情况下，补液种类和量过多或过少，手术时机、手术方式或手术操作未按规范处理，这一切均可给病人带來医源性并发症。如本组颅骨缺损，急性和慢性脑膨出，甘露醇引起的肾功能损害，药物性肝炎，水电解质紊乱，静脉炎，下肢静脉血栓形成，泌尿系感染，血糖异常，误吸，褥疮，药物过敏反应，院内感染。这些医源性并发症不但影响治疗还影响预后，甚至生命。我们必需全面了解病情，不断学习，提高医疗质量，全心全意为病员服务。在抢救过程中，注意药物不良反应发生，并且要认识它。时刻观察病人动态，肝肾功能变化，电解质是否平衡，调整药物用量和时间。除少数医源性并发症不可避免外，极大多数医源性并发症是可预防的。

　　2.3 伴发损伤和合并病, 本组有颈椎损伤，眼外伤，口腔外伤，腹部闭合性损伤，各种骨折，严重胸肺挫伤，创伤性休克，烧灼伤，烫伤，大血管损伤，脊髓损伤致截瘫，阑尾炎，胰腺炎等。当颅脑损伤救治过程中，提防有无伴发组织严重损伤。本组有骨折、脊髓损伤肺挫伤、创伤性休克等。我们要及时发现，及时处理，不要延误病情，危及生命。

　　【参考文献】

　　[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998:358-386.

　　[2] 江基尧，朱诚. 现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社1999:321-472.

　　[3] 吴承远，刘玉光. 临床神经外科学.第2版.北京：人民卫生岀版社，2007:100-169.

　　[4] 刘晓耘，徐鹏.重型型颅脑损伤后呼吸机相关性肺炎47例分析.中国误诊学杂志，2007，7(18)：4354-4355.

　　[5] 贾玉琴，李兵，张殿文，等. 重型颅脑损伤并发多器官功能障碍综合征32例分析.中国误诊学杂志，2006，6(21):4240-4241.