标准化大骨瓣开颅术救治外伤性颅内血肿101例体会
发表时间：2012-09-18 浏览次数：858次
作者：李璘,马绍玉,吴家贵 作者单位：颍上县人民医院脑外科
【摘要】 目的 探讨标准化大骨瓣开颅术救治外伤性颅内血肿的救治效果。方法 采用标准化大骨瓣开颅术救治外伤性颅内血肿101例。结果 101例患者中，良好48例，中残27例，重残10例，植物状态5例，死亡11例。结论 标准化大骨瓣开颅术是救治外伤性颅内血肿的有效方式。
【关键词】 标准化大骨瓣;外科手术;外伤性颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最危险的继发性病变之一，若处理不当会严重威胁生命[1]。我院自2006年10月至2008年10月采用标准化大骨瓣(standard large trauma craniotomy)开颅治疗外伤性颅内血肿101例，取得了较好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 101例外伤性颅内血肿患者中男性78例，女性23例;年龄2～71岁，平均33岁;伤后0.5～27 h入院。术前格拉斯哥(GCS)评分：3～5分57例，6～8分35例，9～15分9例。血肿量30～80 ml不等。其中单纯硬脑膜外血肿36例，硬脑膜下血肿39例，硬脑膜外血肿合并硬脑膜下血肿26例。双侧同时开颅19例(12例为一侧硬膜外对侧硬膜下，7例为双侧硬膜下)。术前发生脑疝45例。
1.2 手术指征 ①硬脑膜外血肿大于30 ml，造成高颅压，应立即施行手术，排除血肿以缓解颅内压增高。②脑内血肿及脑挫裂伤，在CT及颅内压监护下，一旦出现严重的高颅压症状，应尽快手术。③如原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，可采用非手术治疗。
1.3 手术方法 采用标准化大骨瓣开颅手术方法：①手术切口起自颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方延伸至顶骨上正中线旁1～2 cm,向前至前额部发际下。②骨瓣采用游离骨瓣至前中颅凹底，咬除蝶骨嵴外侧部。弧形并放射状切开硬脑膜。③清除硬脑膜外、硬脑膜下血肿及脑内血肿。对于脑肿胀明显的患者，首先放射状切开硬脑膜，血肿清除后，仔细寻找出血来源。本组中11例脑组织膨出明显，CT复查示对侧颅内迟发血肿，即行对侧相应部位颅内血肿清除术。④常规采用颞肌筋膜修补缝合硬脑膜。
2 结果
采用标准化大骨瓣开颅手术治疗外伤性颅内血肿101例中，良好48例(占47%)，中残27例(占27%)，重残10例(占9.9%)，植物状态5例(占5%)，死亡11例(占10.9%)。死亡病例中，大多为原发性脑损伤较重，有严重脑挫裂伤合并急性颅内血肿，多发性颅内血肿并有弥漫性轴突损伤及脑干损伤。本组治疗良好率和中残率合计达到74.26%,与国内外同类手术疗效接近[2～4]。
3 讨论
自Becker等主张采用标准化大骨瓣开颅治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤合并颅内血肿后，我院从2006年10月开始采用此方式，取得较好的疗效。标准化大骨瓣开颅术具有以下优点：①清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿。②清除额叶、颞叶等挫裂伤区坏死脑组织。③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血。④控制颅前窝、颅中窝颅底出血。⑤修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏[5]。⑥骨窗位置低，并咬除蝶骨嵴外侧，减少了脑膨出或脑水肿压迫引起的侧裂血管回流障碍，减轻了脑肿胀及脑水肿的发生。⑦去骨瓣减压后脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护了脑功能。⑧采用颞肌筋膜修补硬脑膜，可以防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔;减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连;减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏;减少术后硬膜下脑内感染;防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成;减少术后外伤性癫癎发生率[6]。手术时骨瓣是否放回需根据患者情况。颅压低、无脑疝者可考虑骨瓣复位，否则去骨瓣减压，待以后行颅骨修补手术。
综上所述，我们采用标准化大骨瓣开颅较传统骨瓣开颅，患者的生存率明显提高、意识障碍及肢体运动恢复较快，残疾程度有所减轻，充分证明标准化大骨瓣开颅较传统骨瓣开颅在治疗外伤性颅内血肿合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压患者的疗效优于常规颞顶骨瓣开颅术，而且能减少并发症的发生率。然而，颅脑损伤的救治是一个综合治疗过程，外科医生必须关注全程治疗，以期达到更好的治疗效果。
【参考文献】
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