外伤性脑积水的诊断与治疗

　　作者：张志田,崔,颖,黄俊杰,陈士祥　　作者单位：安徽省怀远县第二人民医院神经外科，233400

　　【摘要】目的 探讨外伤性脑积水的临床特点及治疗方法。 方法 对12例患者的影像学资料、治疗方法和结果进行回顾性分析。 结果 12例均为外伤后交通性脑积水。发生时间:2周内1例，3～4周9例，5～6周2例。全部行侧脑室-腹腔分流手术(V-P)，手术在首次发现脑积水后4～58d进行，其中1例内手术9例，2周内手术2例，最长1例58d。手术侧脑室额角置管9例，三角区置管3例，均采用中压型分流管。本组病人术后临床观察，在意识水平、精神障碍、语言功能、视力等方面均有不同程度的改善。随访6个月～4年，恢复良好7例，一般5例，无死亡病例。 结论 外伤性脑积水是脑损伤急性期后继发性损害主要表现形式之一，常见于重型闭合性颅脑损伤后，可严重影响病人预后。一旦发生较明显脑积水，积极采取V-P分流术，妥善、持续控制颅高压，能促进病人恢复，明显改善患者预后。

　　【关键词】 脑外伤

　　脑积水可由多种原因引起，外伤性脑积水是其中之一。尽管临床上此类患者不少，有报道发生率占重型颅脑损伤患者的10%，且一旦处理不当会对患者预后产生严重不良影响。然而，有关其临床特点及治疗的研究并不多见，给诊断与治疗带来困难。我院2001年11月～2006年4月共收治外伤性脑积水患者12例，现结合文献就其临床特点和治疗进行讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组12例，男9例，女3例，年龄25～50岁。均为交通伤，坠落伤所致重型颅脑损伤患者，GCS评分3～8分。

　　1.2 影像学检查 本组病例全部经头部螺旋CT检查，初次CT主要为脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，检查次数3～7次/人。首次发现脑积水时间:伤后2周内1例(11d)，3～4周9例，5～6周2例(40、42d)，均为交通性脑积水，多数表现为轻-中度，脑室显著扩大伴室管膜下渗出2例。

　　1.3 治疗情况 因颞叶脑内血肿、硬膜下血肿行急诊开颅手术各1例，硬膜下积液钻孔引流2例。随后全部病例均行侧脑室-腹腔分流手术(V-P)，手术在首次发现脑积水后4～58d内进行。其中1周内手术9例，2周内手术2例，最长1例58d。术前腰穿测压9例，CSF压力高于正常6例，正常范围3例，术中均脑室穿刺同时测压，脑室内压高于正常7例，正常范围内5例。手术侧脑室额角置管9例，三角区置管3例。均采用美产“凤凰”中压型分流管，额定压力为70mm H2 O(额定压力为波动的液体流量在10cc/hr时的压力)。

　　1.4 治疗结果 本组患者术后在意识水平、精神障碍、语言功能、视力等方面均有不同程度的改善。随访6个月～4年，恢复良好7例，一般5例，无死亡病例。

　　2 讨论

　　通过本组15例临床资料分析，我们体会外伤性脑积水具有如下临床特点:

　　2.1 发生率 本组外伤性脑积水几乎都发生在重型颅脑损伤之后，约占同期收治重型颅脑损伤3%。由于本组患者均为外伤后2～4月内住院期间出现的脑积水，故其发生率要低于有关报道。

　　2.2 损伤类型 多发生于急性闭合性重型颅脑损伤患者，尤其是以脑损伤为主(如广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等)同时合并广泛蛛网膜下腔出血行保守治疗的患者。而以颅内血肿为主或局限性蛛网膜下腔出血病人很少发生脑积水，这可能与外伤性脑积水形成机制有关。众所周知，脑积水是一个临床症状，可有多种疾患引起，脑脊液通路阻塞是脑积水的主要原因[1] 。脑损伤后发生蛛网膜下腔出血引起纤维黏连，使CSF循环和吸收受阻，脑室压力升高，此外，脑缺血、脑水肿压缩了脑池和脑表面蛛网膜下腔，进一步影响了CSF的吸收，从而发生脑室内压力增高，CSF静水压使脑室系统扩大导致外伤性脑积水[2] 。另外，凡开颅手术清除血肿、去骨瓣减压，术后基底池、硬膜下持续引流或术后反复腰穿放出血性脑脊液的患者出现脑积水的机会较少。本组仅2例急性期开颅手术，1例清除脑内血肿、1例清除硬膜下血肿。

　　2.3 外伤性脑积水的影像特点 本组经颅脑CT检查，发现均为交通性脑积水，表现为脑室系统的对称性均匀扩大，幕上蛛网膜下腔狭小，而三脑室、脑沟不扩大。开始多为轻中度脑积水，但动态CT观察发现多数脑积水会逐渐加重，CT表现为脑室进行性扩大，侧脑室额角圆钝、颞角扩张，张力高时可出现室管膜下渗出，本组有2例出此现类似影像，术前腰穿及术中脑室测压均明显高于正常范围。

　　2.4 脑积水发生时间 多在脑外伤1～2周后出现，3～4周达到高峰，随后可以逐渐加重，5～6周发生率明显减少。本组均为重型颅脑损伤后住院期间观察的结果，时间介于2～4个月之间。

　　2.5 临床表现 随着外伤性脑积水的出现和加重，我们观察到病人在脑复苏、脑功能恢复过程中出现一个明显的进展放缓、停滞，达不到预期甚至恶化的阶段，我们称之为“平台期”，即在颅脑损伤急性期头1～2周，随着颅内出血稳定、逐渐吸收或手术清除血肿、去骨瓣减压，加上脱水剂、激素、脑保护剂结合亚低温、人工冬眠运用，多数患者急性颅高压得到初步控制，随后脑水肿高峰期亦逐渐消退，临床常观察到病人显著变化的生命体征渐趋稳定，且意识水平、精神状态等综合神经症状多有不同程度的好转，表现为昏迷程度变浅，吞咽功能出现，咳嗽反射增强，对痛觉、声音反应积极，躁动明显好转。对于意识醒转的病人，有注目反应，可辨认家人，对答切题，语言清晰流利，精神状态较安静，尿失禁现象好转或消失。这时，一旦出现脑积水，可使颅内压再度升高并持续存在，药物降颅压难以根本缓解，从而导致患者在以上综合 方面恢复进展放缓甚至再度恶化。这时临床非常有必要对此现象加以合理解释并查找原因，而复查CT发现，引起这一现象的继发性脑损伤往往是出现了脑积水。

　　2.6 鉴别诊断 由于外伤性脑积水属于继发性脑损害之一，且出现高峰在急性期颅内出血稳定或清除、脑水肿高峰期之后，因而主要与发生时间相近，同样可以导致颅内压升高的外伤性脑梗死、外伤后亚急性硬膜下积液和慢性硬膜下血肿引起的临床恶化相鉴别。仅从临床症状常难以识别，重点是CT复查在影像上十分容易区分。本组合并外伤性脑梗死、硬膜下积液各2例，但未观察到慢性硬膜下血肿发生。

　　2.7 治疗方面 本病例多数在发现脑积水后1周内手术，之所以态度积极，是由于CSF压力与意识障碍改善和脑积水的发生具有相关性。我们认为:(1)在重型颅脑损伤后，尽管经过手术、药物等降颅压措施使患者度过脑疝及脑水肿高峰期，但颅内压仍相对较高，如果在此基础上发生脑积水，又会使一度下降的颅内压再度升高，从而导致恢复放慢甚至明显恶化。(2)随V-P手术广泛开展，现操作更加熟练，术前、术后抗生素运用以及术中严格无菌操作，以往常见的阻塞、感染等并发症已明显下降，V-P分流术目前已成为治疗脑积水的首选方案[3] ，且本组所有患者V-P术后意识水平、精神状态、神经功能均有不同程度的改善，恢复势头得以延续、加快，有3例患者术后尿失禁症状消失，1例几失明患者术后半年视力达到0.2。当然，对脑室扩张轻微，临床症状无明显恶化的轻度脑积水，可在严密观察下结合CT动态复查短期观察，如本组1例，观察并多次复查CT对比，脑室呈进行性缓慢扩大，临床进展受限，于首发后58d予以手术，术后患者神志逐渐恢复，精神状态和语言功能有进一步改善。

　　另外，我们还观察到，(1)术前使用脱水剂或腰穿放出血性脑脊液降低颅内压，感到头痛好转的患者。(2)术前腰穿刺或术中脑室压力较高的患者。(3)CT发现脑积水发展速度快，CT显示脑室进行性显著扩张甚至有室管膜下渗出的患者。有以上三种情形的患者V-P分流术后临床效果相对显著。我们体会，术前腰池、术中脑室测压，主要是为选择分流管型号(如高压、中压等)提供参考，因为限制液体入量，脱水剂使用，脑室压与腰池压力的差别以及正常压力脑积水的存在等多种因素，经常影响测压的实际结果，而手术与否的主要依据应该是综合判断临床进展是否停滞或恶化以及CT显示有无脑积水出现并进行性加重，