侵袭性垂体腺瘤的伽玛刀治疗

　　作者：梁舜尧,邓印辉　　作者单位：广州医学院第二附属医院广州伽玛刀治疗研究中心， 广东 广州 510260

　　【摘要】目的 探讨伽玛刀治疗侵袭性垂体腺瘤的疗效。 方法 对临床确诊的126例侵袭性垂体腺瘤病人行Siemens Symphony 1.5 T MR扫描定位，应用Elekta TPS设计治疗规划，采用Leksell-B型伽玛刀实施治疗。 结果 随访4~99个月。影像学检查显示肿瘤控制率为95.2% (120例)，临床症状改善率为92.9% (117例)，内分泌改善率为91.7% (33例)，复发率为0.8% (1例)。无远期并发症。 结论 伽玛刀可作为侵袭性垂体腺瘤的首选治疗方法，疗效较好。

　　【关键词】 侵袭性垂体腺瘤; 放射外科手术

　　Gamma knife radiosurgery for invasive pituitary adenoma

　　LIANG Shunyao, DENG Yinhui

　　Guangzhou Gamma Knife Treatment and Research Center, Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,

　　Guangzhou 510206, China

　　Abstract: Objective To explore the result of Gamma knife radiosurgery for invasive pituitary. Methods One hundred and twenty-six cases of invasive pituitary adenoma were located by Siemens Symphony 1.5 T MR, then treated by Leksell-B type Gamma knife unit. Results All the patients had a follow-up of 4-99 months respectively. The tumor control rate was 95.2% (120 cases), clinical symptom improvement rate was 92.9% (117 cases), endocrine improvement rate 91.7% (33 cases), and the recurrence rate 0.8% (1 case). No complication occurred. Conclusion Gamma knife radiosurgery can be the first choice of the invasive pituitary adenoma, and may have good therapeutic effect.

　　Key words： invasive pituitary adenoma; radiosurgery

        侵袭性垂体腺瘤的临床判断指标为[1]：①术中及病理检查发现硬脑膜、鞍底骨质受侵;②影像学检查提示肿瘤侵犯海绵窦、蝶窦、鞍底骨质，或包绕颈内动脉。1993年12月~2005年12月，我科行伽玛刀治疗垂体腺瘤1 612例，其中临床上诊断为侵袭性垂体腺瘤者226例，占14.0%。现对其中有完整随访资料的126例总结报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男76例，女50例;年龄20~72岁，平均43.3岁。病程0.5~14年，平均2.9年。头痛94例，视力下降40例，垂体功能不同程度减退64例。内分泌紊乱 (月经紊乱、溢乳、肢端肥大、Cushing征等) 36例。治疗前均经MR影像学或病理检查确诊为侵袭性垂体腺瘤。其中无功能性腺瘤90例，生长激素 (GH) 腺瘤16例，泌乳素 (PRL) 腺瘤14例，促甲状腺激素 (TSH) 腺瘤1例，促肾上腺皮质激素 (ACTH)腺瘤3例，混合性腺瘤 (GH + PRL) 2例。肿瘤囊性变10例，术后和 (或) 放疗后残留22例。肿瘤体积0.4~17.2 cm3，平均4.1 cm3。

　　1.2 治疗方法 行Siemens Symphony 1.5 T MR扫描定位，应用Elekta TPS设计治疗规划，采用Leksell-B型伽玛刀实施治疗，肿瘤中心剂量20~50 Gy，平均32.5 Gy;周边剂量9~15.5 Gy，平均10.8 Gy;肿瘤边缘等剂量曲线25%~50%，平均34.1%。对于有明显视路受压的病灶进行分期伽玛刀治疗，一期治疗肿瘤中、下部分，约占肿瘤体积的2/3;1~2年后视肿瘤退缩情况，对残留部分行2期治疗。

　　2 结 果

　　术后随访4~99个月，平均33.8个月。94例头痛病人中，缓解或明显减轻91例 (96.8%);40例视力下降病人中，恢复正常或明显改善36例 (90.0%)，无视力进一步减退者。术后囊变增加或卒中28例 (22.2%)，症状无改善或加重9例 (7.1%)。

　　36例功能性腺瘤中，垂体激素水平恢复正常18例 (50.0%)，不同程度改善15例 (41.7%)，无改善3例 (8.3%;包括PRL腺瘤2例，ACTH腺瘤1例)。

　　本组治疗后均行MR复查，显示肿瘤消失18例 (14.3%)，缩小98例 (77.8%)，无变化4例 (3.2%)，增大5例(4.0%)，复发1例 (0.8%)。5例增大者中囊变4例，肿瘤卒中1例 (行手术减压)。12例行第2次伽玛刀治疗，包括1例复发病例。

　　远期随访中，本组均未出现垂体功能进一步减退，术前已存在垂体功能低下者部分得到恢复。无放射性脑及脑神经损伤。出现少量气颅1例，考虑为肿瘤破坏颅底脑膜和骨质，肿瘤萎缩后颅底穿通所致，后自行恢复。无死亡病例。

　　3 讨 论

　　侵袭性垂体腺瘤由于侵犯海绵窦、蝶窦或鞍底骨质，甚至包绕颈内动脉，难以手术全切除;即使达到肉眼全切除，其术后复发率也远高于非侵袭性垂体腺瘤，必须行术后辅助治疗。药物治疗除PRL腺瘤外，对其他类型腺瘤难以奏效。普通放疗虽有一定效果，但有较高的垂体功能减退及放射性脑损伤发生率。伽玛刀是近20年来发展起来的治疗垂体腺瘤新技术，可单独亦可辅助用于治疗垂体腺瘤，安全、可靠[2]。

　　综合文献报道，外科手术对肿瘤的控制率平均为67.1%，平均致残率、病死率分别为2.9%、0.5%，复发率为11.5%[3]。本组肿瘤控制率95.2%，症状改善率92.9%，内分泌改善率91.7%，复发率0.8%;术后反应少，且保守治疗效果好，仅1例因肿瘤卒中行手术减压，无远期并发症和死亡病例，疗效优于外科手术文献报道。

　　伽玛刀作为垂体微、小腺瘤首选治疗已有较多文献报道。侵袭性垂体腺瘤大部分为无功能腺瘤，内分泌紊乱不明显，直到出现头痛或视力下降等症状而就诊时往往已发展为大腺瘤甚至巨大腺瘤，错过了伽玛刀治疗的最佳时机。根据本组经验我们认为：对于侵袭性垂体腺瘤，即使为大腺瘤，只要未出现视力、视野症状或仅有轻微影响，仍可首选伽玛刀治疗;部分视路受压症状较重但有手术禁忌证或拒绝手术者，仍可选择分次伽玛刀治疗，亦可取得良好疗效。由于侵袭性垂体腺瘤侵犯海绵窦、蝶窦，鞍底骨质破坏，或包绕颈内动脉，手术残留率高，而伽玛刀治疗通过MR定位，可以覆盖全部肿瘤侵及的部位，残留率低，因此，肿瘤复发率也较低，本组病例复发率仅为0.8%。

　　要取得良好疗效，作者认为需注意以下几个问题：①病例的选择。只要没有明显的视路 (视神经、视交叉和视束) 或下丘脑功能受损，均可首选伽玛刀治疗。对于视路或下丘脑功能明显受损的病例，建议先行手术减压;如病人坚持选择伽玛刀治疗，则建议在密切临床观察下行分期治疗，一期治疗远离视路和下丘脑的肿瘤瘤体和瘤底部分，包括鞍底、海绵窦和颈内动脉等瘤灶，相隔1年左右，待肿瘤坏死吸收，瘤体上部塌陷后再行2期治疗残留部分，可达到提高疗效，减少并发症的目的。②治疗计划的制定：对于无功能腺瘤，文献报道采用较低的边缘剂量 (10~12 Gy) 即可控制肿瘤生长[4]，本组资料与之相近 (平均边缘剂量10.8 Gy，肿瘤控制率95.2%);对于功能性腺瘤，则需将边缘剂量提高到20 Gy以上，才能得到肿瘤、内分泌的满意控制 (视路剂量要控制在10 Gy以下，以免造成永久性功能损伤)[5]。靶区的设计要合理，讲究技巧，以尽量小的准直器和尽量平均分布的等中心点 (靶点) 达到肿瘤适形，肿瘤边缘等剂量曲线要尽可能提高，最好>40% (本组平均34.2%)，提高肿瘤周边剂量梯度，使肿瘤均匀坏死，以避免囊肿形成或增大而产生症状，及减低放射性损伤，保护正常垂体组织。③伽玛刀治疗的术后处理。侵袭性垂体腺瘤体积往往较大，正常垂体组织严重受压，存在不同程度的垂体功能减退，术后有必要行常规激素替代治疗;常用药物为强的松和甲状腺素，可明显改善症状。有视路影响者可应用改善脑微循环的药物，以保护视力。

　　总之，本组随访资料显示：伽玛刀可作为侵袭性垂体腺瘤的首选治疗方法，其治疗效果好，复发率低，远期并发症少。

　　【参考文献】

　　[1] 任祖渊. 侵袭性垂体腺瘤的研究现状及展望 [J]. 中华神经外科杂志, 2000, 16(增刊): 112-115.

　　[2] VLADYKA V, LISCAK R, SIMONOVA G, et al. Radiosurgical treatment of hypophyseal adenomas with the Gamma knife: results in a group of 163 patients during a 5-year period [J]. Cas Lek Cesk, 2000, 139(24): 757-766.

　　[3] WILSON C B. Role of surgery in the management of pitui- tary tumors [J]. Neurosurg Clin N Am, 1990, 1(1): 139-159.

　　[4] KIM S H, HUH R, CHANG J W, et al. Gamma knife radio- surgery of functioning pituitary adenomas [J]. Stereotact Funct Neurosurg, 1999, 72(Suppl 1): 101-110.

　　[5] 刘如恩, 赵洪祥, 姜晓兵, 等. 伽玛刀照射猫视神经后视神经病理学变化研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(2): 110- 112.