神经内窥镜手术应用进展

　　作者：王淮,朱成,王廷友　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科，233000

　　【关键词】 神经内窥镜; 神经系统疾病; 适应证; 禁忌证; 并发症; 治疗应用

　　神经内窥镜技术是微侵袭神经外科手术的重要组成部分。近年来随着计算机影像学三维成像技术的成熟，光学仪器和照明光源的不断发展，该技术的优越性越来越受到关注，被应用于多种神经外科疾病的诊断与治疗中。本文就其发展历史、手术的应用及前景展望等作一综述。

　　1 发展概况[1～4]

　　神经内窥镜于本世纪初开始应用于脑积水的手术治疗，1910年，L’Espinases采用硬性膀胱镜治疗婴儿脑积水，1922年，Dandy做了同样尝试，并首次将所用的膀胱及命名为“脑室镜”。1923年，Mixter施行了第一例内窥镜下三脑室造瘘术并取得成功。后来由于缺乏适合神经外科的专用内窥镜，且当时的设备在操控性及照明方面较差，造成手术的死亡率和并发症的发生率较高，限制了该技术的进一步发展。直到1960年，Hopin透镜系统的发展使神经内窥镜的质量明显提高，其应用逐渐广泛，1986年Griffith等总结了神经内窥镜技术，提出了“内窥镜神经外科”的新理念。近十余年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向系统的发展，神经内窥镜手术的设备和方法得到了不断更新，适应症不断拓宽，推动了微创神经外科的发展。

　　2 神经内窥镜的设备介绍和手术方法

　　神经内窥镜主要分三种：硬性镜、半可屈硬性镜和可屈性光纤镜。均配备有可供放大及照明的光学系统，液体排灌系统和供各种手术器械进出的工作通道。器械包括显微活检钳、剪刀、穿刺针、球囊扩张导管和电凝器等。还可配备电视显像录像系统，便于实时显示和记录手术操作。

　　Nikolai等[5]将神经内窥镜的手术方法分为以下类型：(1)内窥镜神经外科手术(EN)。直接使用神经内窥镜到达病灶并予以处理，操作是经内窥镜工作腔施行的。(2)内窥镜辅助的神经外科手术(EAM)。在显微神经外科手术中，应用神经内窥镜辅助处理显微镜难以观察部位的病灶。(3)内窥镜控制下的神经外科手术(ECM)。在神经内窥镜及其外接显示系统的导引下进行显微外科手术，操作是在内窥镜之外进行的。其他：如内窥镜结合立体定向技术处理病灶。

　　神经内窥镜手术操作的基本原则为入路应经脑的非功能区，减少正常脑组织的损伤，取最短的距离到达病灶。手法要缓慢而轻柔，由于视野的单极性和局限性，在内窥镜的导入过程中，应仔细辨认周围的解剖标志，并做好镜鞘的固定。术中要保持视野良好的清晰度，人工脑脊液持续冲洗，确切的止血，术后用不同视角的镜头检查术野。

　　3 手术适应证

　　目前，神经内窥镜设备水平及手术技巧已日渐成熟，其手术适应证已较为广泛，获得肯定疗效。较为常用的主要是以下病种：

　　3.1 梗阻性脑积水

　　(1)三脑室造瘘术[6～7]打开三脑室基底部的前面使扩大的三脑室与桥前池相通。脑室系统中三脑室后部、松果体区、中脑导水管、四脑室或正中孔等部位阻塞所致的梗阻性脑积水，三脑室造瘘术都是十分有效的。手术取额部入路，将内窥镜通过侧脑室额角、Monroe’s孔导入三脑室底前部。Monroe’s孔的识别：Monroe’s孔的后界是侧脑室脉络膜丛，前界是弯隆柱，后内侧有脉络膜静脉、丘纹静脉和透明隔静脉的联合。神经内窥镜进入三脑室两被抬高的乳头体前方最窄细的部分是三脑室基底，进一步向前是漏斗隐窝，其表面呈粉红色，其边界是视交叉，三脑室底穿孔部位应位于漏斗隐窝与乳头体间中线的中点上，如果斜坡与乳头体间的间隙较为狭窄，穿孔部位应在乳头体的正前方。开放通道注意第二层膜即Likiequist’膜的穿通。术后瘘口的持续开放是病人症状缓解的关键。(2)透明隔造瘘术 对于三脑室以上部位如室间孔的梗阻所致侧脑室的脑积水，如是单侧室间孔的阻塞则可行透明隔造瘘术，术中宜从正常脑室侧向扩大脑室进行穿通以避免损伤侧脑室壁的正常结构。(3)脉络膜丛电灼术 在内窥镜下电灼脑室脉络丛以减少脑脊液的分泌，达到治疗脑积水的目的。Pople认为手术的有效控制率受脑积水类型和脑积水进展程度的影响：交通性脑积水优于梗阻性脑积水，尤其对于轻至中度交通性脑积水儿童，长期控制率为64%，他建议婴儿缓慢进展性脑积水，内窥镜下脉络膜电灼术可作为一线治疗方案[8]。伴有明显颅高压或脑积水进展快速的病人则手术效果不好。对于脉络膜电灼术效果不佳的病人则需施行脑脊液分流术，他发现这种病人以后分流管堵塞的机会要少于没有行脉络膜丛电灼术的病人，其原因是脉络膜丛经电灼后，对分流管脑室端的机械性堵塞发生率降低。(4)导水管成形术 对于中脑导水管狭窄所致的梗阻性脑积水应用内窥镜技术进行导水管的疏通术可过到治疗目的。

　　Schroeder应用内窥镜导水管成形术治疗17例中脑导水管狭窄病人：采用硬性内窥镜检查中脑导水管入口及施行球囊扩张术，2.5mm软性内窥镜探查中脑导水管、四脑室及导水管隔膜穿通术，其中9例同时行三脑室造瘘术，1例置入导水管支架。11例症状改善，5例无改变，1例术后1月中风而死，他认为对于导水管狭窄的脑积水治疗，导水管成形术不失为一个治疗的选择。

　　3.2 脑室系统的囊性病变

　　由于存在脑脊液的特殊界面，内窥镜处理脑室系统的囊性病变，如三脑室胶样囊肿和脑囊虫病具有其独特的优势。在各种不同的入路中仍以经侧脑室为首选。在冠状缝前中线旁开3 cm、眉弓上10 cm，做直径1 cm 的骨孔，将内窥镜导入到病变周围，用不同视角的内窥镜仔细检查囊肿与周围结构的关系，先电凝囊肿壁，然后穿刺囊肿并排空囊肿内容物，并可将内窥镜导入囊腔内电凝囊腔内侧壁。如囊肿内容物粘稠甚至呈固态，可用特殊内窥镜取瘤钳钳取。术中用人工脑脊液冲洗手术野的清晰并避免血液在脑室内积聚。在冲洗过程中保持颅内压的稳定是十分重要的。Decq治疗15例三脑室胶样囊肿，12例全切除，3例部分切除，13例术前症状缓解，2例仍有记忆缺失。Decq认为影响胶样囊肿全切除的因素为胶样物质的粘滞度和三脑室顶向上移位的程度。在脑囊虫病中，侧脑室和第三脑室内的囊虫采用纯内窥镜技术经额角穿刺，四脑室囊虫可经后旁正中穿刺。

　　3.3 脑室系统实质性病变

　　侧脑室、三脑室内实质性病变如海绵状血管瘤、星型细胞瘤、脉络膜丛乳头状瘤等也可在神经内窥镜下切除，由于术中出血与手术野的有限是其最主要的障碍，目前手术多限于2 cm以下的肿瘤，以至于有的作者主张，用内窥镜切除实质性肿瘤应常规备好手术显微镜及器械以策安全，这方面治疗经验不多。

　　3.4 脑室旁囊肿或肿瘤

　　脑室旁较小的占位病变如室管膜下囊肿或肿瘤因位置深在，传统开颅手术往往风险较大，治疗比较棘手。运用立体定向神经内窥镜进行活检或切除手术，不但靶点定位精确度高，而且在内窥镜直视下操作对神经功能影响小，手术效果好，并可大大减少手术出血的风险。

　　3.5 颅内动脉瘤

　　通常在手术显微镜下操作时，由于手术显微镜本身仍存在死角，风险较大，效果不满意。应用内窥镜辅助颅内动脉瘤显微手术，可在对动脉瘤周围结构最小侵袭的基础上，明显增加动脉瘤及其周围结构的可视范围，增加手术的安全性和可信度，大大提高手术效果[9]。

　　3.6 脑室内及颅内其他部位的蛛网膜囊肿[10]

　　采用单极或双极电凝以及特殊的内窥镜抓取钳或球囊导管扩张等方法打开囊肿包膜，使其与蛛网膜下腔相沟通，解除症状。其中脑室内蛛网膜囊肿手术有效率最高，近90%[11]。

　　3.7 颅内血肿也是内窥镜手术适应证

　　术前需准确定位，包括各种病因引起的硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿。对于慢性分隔型硬膜下血肿尤为适用，相对于传统的开颅手术，其创伤小，恢复快，并发症少。王忠诚等[12]对8例病人在内窥镜下去除分隔并引流血肿，均预后良好。

　　3.8 其他

　　如：(1)内窥镜辅助的显微神经外科手术对垂体瘤经鼻蝶手术[13]，在狭长的腔隙中，内窥镜有良好的近距离照明，瘤体大部分切除后，可清晰地显示瘤腔侧壁、鞍上等“死角”残余的肿瘤，并在其引导下进行彻底切除，提高了手术质量。同时直视下止血，效果良好。(2)内窥镜辅助下显微神经血管减压术。(3)脊柱脊髓疾病，包括椎间盘突出，侧隐窝狭窄，脊柱肿瘤，脊髓压迫症，脊髓空洞症[14]。(4)立体定向活检和姑息性手术的辅助。

　　4 手术禁忌证

　　目前为止，文献尚未详细报道手术的禁忌证。有人认为三脑室宽度小于1 cm，丘脑中间块过大以及三脑室底部解剖结构因先天异常或肿瘤影响而改变时不适合行脑室内窥镜手术，但立体定向神经导航系统可实时显示手术位置与周围解剖结构关系，这些问题可能会迎刃而解。非肿瘤性导水管狭窄，特别是可能合并有脑脊液吸收障碍的儿童不适合作内窥镜下三脑室造瘘术[15]。

　　5 手术并发症及预防

　　神经内窥镜手术具有微侵袭等优点且并发症少。主要并发症有感染、出血和脑脊液漏等[12]。并发症的预防是多方面的，包括熟练掌握显微镜外科操作技术，熟悉脑室系统周围的解剖结构，辨别靶区的解剖标志，尽量避免不必要的牵拉、切割组织，三脑室造瘘术应在乳头体和漏斗隐窝之间中线位置上用穿刺针穿通后再用Fogarty球囊缓慢扩张，避免损伤下丘脑、基底动脉、大脑后动脉和大脑脚。囊性病变处理最好直接电凝、汽化或剪开囊壁，避免牵拉时出血和视野模糊。灌注液应保持37℃，避免对下丘脑的刺激。恰当地使用内窥镜洗冲泵非常重要，既要保持适当的冲洗速度又要防止颅内压升高和对重要结构的过强刺激或损伤。另外还有CT及MRI导向下准确定位，严格无菌操作技术等。

　　6 前景展望

　　微侵袭技术是未来神经外科的发展方向。神经内窥镜在临床的应用范围将逐渐增大。神经内窥镜及其技术仍在发展中，目前微侵袭神经内窥镜技术的应用仍然受到仪器精密度、辅助设备的完善程度等限制，手术中仍有一些难以克服的缺陷，如术中止血问题、操作工具的灵活性、术野小，内镜操作空间小等。相信随着新技术的开发与创新，更适合于神经外科手术的内窥镜仪器及工具将不断涌现，其应用领域会不断扩大，手术技能也会更加改善，治疗质量将不断提高。

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