脑积水术后并发症的临床分析

　　作者：张广平　　作者单位： 山东济宁，济宁市第二人民医院神经外科

　　【摘要】目的 探讨脑积水分流术后并发症发生的原因、治疗方法及预防措施。方法 回顾性分析116例脑积水患者行脑室腹腔分流术的手术方法、结果及并发症情况。结果 35例出现并发症，脑室内岀血2例，分流手术后感染3例，分流系统阻塞27例，分流管脑室端穿刺迷路1例，癫痫1例，腹腔并发症2例。结论 脑室腹腔分流术后并发症的发生与手术本身及脑积水类型有关，提高手术水平，选择恰当压力的分流管，避免分流管脑室腹腔两端位置不当，能有效降低并发症的发生。

　　【关键词】 脑积水;并发症;治疗

　　[Abstract] Objective To investigate the causes, treatment and preventive measures of postoperative complications of hydrocephalus shunt surgery.Methods Retrospective analysis of the methods, results and complications of 116 cases of hydrocephalus underwent ventriculoperitoneal shunt surgery.Results 35 cases of complications, included 2 cases of intraventricular blood, 3 patients of infection after shunt surgery, 27 cases of shunt system obstruction, 1 case of shunt tube puncture lost at ventricular side, 1 case of epilepsy, 2 cases of abdominal complications.Conclusion Ventriculo-peritoneal shunt complications is concerned with the surgery itself and the type of hydrocephalus, improved surgical skills, choosing the appropriate pressure shunt, avoiding the improper position of ventriculo-peritoneal shunt at both ends can effectively reduce the incidence of complications.

　　[Key words] hydrocephalus;complications;treatment

　　本院自2005年1月—2010年12月收治116例脑积水患者，行脑室-腹腔分流术后发生各种并发症35例。针对并发症的发生原因与脑积水类型的关系及治疗方法进行探讨，并就如何预防并发症进行讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组116例，其中交通性脑积水85例，梗阻性脑积水29例，特发性脑积水2例。术后发生并发症35例，其中男23例，女12例;年龄12~60岁，平均40岁。所有患者术前均行颅脑CT、MR，其中98例患者行腰椎穿刺测压力，正常压力积水15例。

　　1.2 手术方式

　　其中111例行脑室-腹腔分流术，3例行脑室-心房分流术，2例行腰池-腹腔分流术。脑室腹腔分流管脑室端置于侧脑室体部，3例患者由于左侧脑室明显偏大及重置分流管行左侧脑室穿刺，其余均行右侧脑室穿刺。分流泵置于耳后皮下，分流管腹腔端经腹正中线行直切口，分流管腹腔端置于盆腔内。3例腹部有病变行脑室-心房分流术。2例特发性颅内压增高症行腰池-腹腔分流术。

　　1.3 术后并发症及处理

　　35例出现并发症，手术30例次，分别为分流系统阻塞25例，其中因脑室端阻塞重置分流管20例，腹腔端阻塞调整腹腔端分流管5例;因感染去除分流装置2例，给予脑室外引流术，1例死亡，调整腹腔端1例;因腹腔并发症重置分流管腹腔端2例。2例脑室端阻塞按压阀门后再通，2例脑室内岀血经治疗后分流装置未阻塞，1例分流管脑室端迷路分流管通畅，1例癫痫服用抗癫痫药物治疗。

　　2 讨论

　　脑室-腹腔分流术是治疗脑积水目前最常用的分流方法，其术后并发症的发生率较高仍是困扰临床的主要问题，现就如何预防及处理其并发症的发生加以讨论。常见并发症有分流系统阻塞或过度引流、感染、脑室内岀血、腹腔并发症、癫痫等。

　　2.1 分流系统阻塞

　　有文献报道分流管梗阻的发生率为28%[1]，本组为30.17%，大致和文献报道一致，如果再长时间的观察，分流装置阻塞的发生率比这更高，包括脑室端、腹腔端梗阻。分流系统阻塞的原因：(1)脑室端阻塞的原因多为脉络丛、凝血块、脑组织碎块阻塞，但脑室端位置不当可能为一主要原因[2]，脑室端侧孔未完全置于脑室中，或置入脑室内长度不恰当，置入过长易被脉络丛包裹，过短由于分流后脑室缩小，脑室端埋没于脑组织中[3]，这些原因有些能通过提高手术技巧而减少。术前需通过CT、MRI片确定穿刺部位，确保一次穿刺成功，调整好置入脑室的长度，一般置入脑室3~4cm即可。Bibio认为管子对脉络丛和脑室壁的刺激可引起脉络丛绒毛的延展和胶质血管的反应性增生，加之脑脊液流出时的抽吸作用致使脉络丛绒毛或(和)反应性胶质血管进入尖端的排放孔内使其引流不畅[4]。其中2例为外伤后脑积水脑室端阻塞后无症状，无需处理，说明外伤后脑积水不需要长期分流。(2)腹腔端阻塞：腹腔端阻塞多由于大网膜包裹、分流管打折或成角[5]形成。置入腹腔约20~30cm可使分流管不易打折或成角，亦可减少腹腔并发症。(3) 脑室炎、脑室内岀血和脑手术后的脑脊液蛋白或纤维素成分增高，可使分流管阀门阻塞。应注意预防，如控制炎症、岀血等，先进行脑脊液外引流，待化验正常后再进行分流术[6]。

　　2.2 感染

　　分流手术感染的发生机会较前减少，可分为外周感染及内部感染。内部感染可发生脑室炎，脑室炎是最严重的并发症，死亡率很高，是致死的主要原因。本组1例脑室炎患者虽然去除了分流装置，给予脑室外引流术及抗生素治疗，仍死亡。还可以发生分流管周围感染及腹腔感染。局部感染发生率为20%[7]，本组116例病例中，感染3例，感染率2.59%，明显低于文献报道，这与术前清洁皮肤，高质量的手术环境，分流管的绝对无菌，术中严格无菌操作，缩短手术时间以及术后预防性应用抗生素有关。但是靠抗生素预防感染是不足取的，有时是徒劳的，最重要的是无菌操作，特别是分流装置的无菌。随着超级细菌的出现一切抗生素都显得多么无能为力。

　　2.3 脑室内岀血

　　有新鲜岀血者，不能使用常规分流装置，可改用单根分流管[8]。但本组1例脑室内岀血患者，应用Mecltronic分流装置行脑室-腹腔分流术，经观察未发生分流装置阻塞。说明少量岀血不一定是禁忌证，分流系统是否阻塞还与脑脊液在分流装置内的流速有关。

　　2.4 癫痫

　　为穿刺皮层损伤所致，与校正次数有关。定位准确、减少穿刺次数，可降低癫痫发生率。

　　2.5 选择适当的分流装置

　　这取决于患者的年龄、身高、脑积水的类型等，分为低压型、中压型和高压型分流装置，可以避免分流过度和分流不足。

　　2.6 治疗特发性颅内压增高症

　　腰池-腹腔分流术治疗特发性颅内压增高症有助于阻止视力进一步下降，改善视乳头水肿，促进视力恢复[9]。

　　2.7 脑积水缺血缺氧

　　有研究证实脑积水脑缺血缺氧以白质为主，乳酸主要累积在脑室周围的白质中，慢性期测得乳酸是无氧代谢的长时间累积。脑积水各期存在不同程度的缺血缺氧及能量欠缺：(1)早期急性进行性缺血，伴能量严重缺乏;(2)慢性期可因代偿能量状况改善，但仍存在轻度慢性缺血及能量欠缺[10]。故脑积水患者早期手术可减轻脑功能的永久性损害。综上所述，随着分流装置的不断改进以及手术技巧的提高，对分流手术后的并发症认识的深化，对分流术后并发症的处理更加合理及有效。

　　【参考文献】

　　1 章翔，易声禹，吴声伶，等.脑室腹腔分流术治疗非肿瘤性成人脑积水.中华神经外科杂志，1990，6：280.

　　2 薛庆澄，王忠诚.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1991：607-608.

　　3 高建忠，张昌荣，李军，等.改良分流技术治疗脑积水25例.中国临床神经外科杂志，2004，96：142-143.

　　4 常文海，姬馨彤，张俊杰，等.脑积水分流术分流管近端位置与疗效.中华神经外科杂志，2004，6：482.

　　5 李龄，张光璞.脑积水现代外科处理.广州：华南理工大学出版社，1999：276.

　　6 周良辅，陈衔城，毛颖，等.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001：940-950.

　　7 考宏盛，刘业俭，董克辛，等.脑积水三种分流术后主要并发症分析.中华神经外科杂志，1995，2：110.

　　8 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学，第9版.上海：上海科学技术出版社，1997：222-224.

　　9 侯若武，付继第，张天明，等.腰池-腹腔分流术治疗特发性颅内压增高症.中华神经外科杂志，2010，1：51-53.

　　10 王恩任，毛伯槦，唐健，等.实验性脑积水能量代谢的研究.中华神经外科杂志，2005，3：137.