超敏C反应蛋白在脑梗死病因分型中的价值

　　作者：张磊1，刘广琴2，滕继军1，张晨1 作者单位：(1 青岛大学医学院附属医院神经内科，山东 青岛 266003; 2 滕州市中心人民医院)

　　【摘要】 目的 探讨超敏C反应蛋白(HsCRP)在不同病因所致的脑梗死病人中的水平变化及其在病因诊断中的价值。方法 选择急性脑梗死病人，通过记录病史及相关辅助检查，按照TOAST以及改良的TOAST病因分型方法进行分类，并比较两种分型方法各型的构成比及各型病人的HsCRP水平。结果 急性脑梗死病人按照TOAST分型，以LAA型最多(39.4%)，然后依次为SAD型(30.9%)、SUD型(23.9%)、CE型(3.9%)，SOD型最少(1.9%);按照改良TOAST分型，AT型最多(58.3%), 然后依次为SAD型(21.6%)、SUD型(15.1%)、CE型(3.1%)、SOD型(1.9%)。改良后方法使SUD型减少，AT型显著增多。两种分型方法的各型病人HsCRP水平明显高于对照组(F=27.64、25.32，q=4.06～12.61,P<0.01)，在脑梗死中以CE型HsCRP水平最高，显著高于其他各型，LAA型或AT型显著高于SAD型(q=2.90～9.27,P<0.05、0.01)。结论 改良的TOAST病因分型能较全面地对脑梗死进行分型，减少不明原因的脑梗死病人。HsCRP水平在不同病因的脑梗死中明显不同，可作为脑梗死病因分型的依据之一。

　　【关键词】 脑梗死;C反应蛋白;病因学;分型

　　THE VALUE OF HIGHSENSITIVITY CREACTIVE PROTEIN IN ETIOLOGIC TYPING OF CEREBRAL INFARCTIONZHANG LEI, LIU GUANGQIN, TENG JIJUN, et al (Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To detect the levels of high sensitivity Creactive protein (HsCRP) and its value in etiological diagnosis for differentcause cerebral infarction (CI). Methods Acute patients with CI were selected, their history and auxiliary examinations recorded, etiologic typing was carried out based on TOAST and modified TOAST. The constituent ratio of the two typing methods and HsCRP levels of different type patients were compared. Results TOAST method, the most popular type of acute CI was LAA (39.4%), followed by SAD (30.9%), SUD (23.9%), CE (3.9%) and SOD (1.9%); According to the modified TOAST, the most popular type was AT (58.3%), came next were SAD (21.6%), SUD (15.1%), CE (3.1%) and SOD(1.9%). With the modified method, types of unknown causes decreased, and type AT increased. The levels of HsCRP in patients of different types classified by two TOAST methods were markedly higher than that of the control (P<0.01). In CI, the levels of HsCRP were the highest in type CE, and type LAA or AT was manifestly higher than SAD (P<0.05). Conclusion The modified TOAST etiological typing may comparatively and roundly classify CI, reduce the number of CI patients with unknown causes. The levels of HsCRP are obviously different in patients of various origins, which can be used as one of the evidences for etiological grouping of CI.

　　[KEY WORDS] cerebral infarction; Creactive protein; etiology; typing

　　缺血性脑卒中的病因复杂，对其进行病因分型，并根据分型进行分层治疗是防治缺血性脑卒中的重要手段[12]。超敏C反应蛋白(HsCRP)是第一个被发现的机体急性时相反应蛋白，可以刺激血管内皮细胞分泌黏附分子，激活补体家族，促进吞噬细胞摄取低密度脂蛋白，促进血小板的聚集等，在加重炎症反应及斑块破裂甚至促发局部血栓形成过程中起一定的作用。本研究将急性脑梗死(ACI)病人分别按照TOAST和改良的TOAST病因分型标准[3]进行分型，比较两种病因分型方法各型的构成比及各型ACI病人的血清HsCRP水平，旨在探讨HsCRP在ACI病因学分型中的价值，从而为临床上不同病因ACI病人的诊断和治疗提供依据。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2008年1月—2009年7月，选择我科住院ACI病人259例，男155例，女104例，年龄18～86岁，平均(64.80±12.47)岁。诊断参照1996年第四届全国脑血管病学术会议修订的统一标准[5]，全部病例均经CT或MRI证实，并明确梗死部位。排除近3个月内应用具有免疫调节作用药物、近期有手术及外伤病史、出血性脑血管病、感染、肿瘤、血液病、自身免疫性疾病以及严重的肝、心、肾功能损害病人。另外，选取年龄、性别与之相匹配的同期健康体检者60例作为对照组。

　　1.2 分型方法

　　连续性搜集住院的缺血性脑卒中病人，仔细记录现病史(起病时间、诱因、起病形式、病程进展等)，获取既往相关病史(卒中史、高血压病史、糖尿病史、血脂异常病史、吸烟史、酗酒史等)，收集相关影像学(TCD、颅脑MRI、CTA或MRA)检查结果。结合病史、临床表现、实验室与影像学等辅助检查，分别由3位神经科医师按照TOAST和改良的TOAST病因分型标准对所有病人进行分型，对没有统一的病例由3位医师讨论后确定。

　　ACI病人按照TOAST病因分型[6]分为大动脉粥样硬化(LAA)型、小动脉病变(SAD)型、心源性栓塞(CE)型、其他病因明确(SOD)型以及不明病因(SUD)型。ACI病人按照改良的TOAST病因分型[3]分为动脉粥样硬化血栓形成(AT)型(其中合并大血管有50%以上狭窄者作为AT的亚型)、CE型、SAD型、SOD型以及SUD型。

　　1.3 血清HsCRP的测定

　　所有ACI病人于发病72 h内采集清晨空腹静脉血3 mL，采用美国雅培公司生产的全自动生化分析仪测定血清HsCRP水平，正常值为0～3 mg/L。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 11.5统计软件进行数据统计分析，所有数据以±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，多组间均数比较采用方差分析。

　　2 结 果

　　2.1 分型结果

　　按照TOAST病因分型，LAA型102例，SAD型80例，CE型10例，SOD型5例(包括肌纤维发育不良1例，动脉夹层1例，烟雾病2例，原发性脑动脉炎1例)，SUD型62例。 按照改良的TOAST病因分型，AT型151例，SAD型56例，CE型8例，SOD型5例(包括肌纤维发育不良1例，动脉夹层1例，烟雾病2例，原发性脑动脉炎1例)，SUD型39例。在改良的TOAST病因分型中，将TOAST病因分型中SAD型合并存在动脉粥样硬化证据者21例和SUD型30例划入AT型，2例LAA型、6例SAD型和2例CE型划入SUD型，3例SUD型划入SAD型，SOD型不变。改良的方法使SUD型减少，AT型显著增多。

　　2.2 TOAST病因分型各型ACI病人血清HsCRP水平的比较

　　不同类型ACI病人血清HsCRP水平均较对照组高，差异有显著性(F=27.64，q=4.06～12.61,P<0.01)。CE型血清HsCRP水平最高，其次为SUD型、LAA型，SAD型最低。CE型血清HsCRP水平明显高于其他各型，SAD型血清HsCRP水平显著低于LAA型和SUD型(q=4.41～9.27,P<0.01);其他各组间比较，差异无显著性。见表1。

　　2.3 改良TOAST病因分型各型ACI病人血清HsCRP水平的比较

　　各型ACI病人血清HsCRP水平均较对照组高，差异有极显著意义(F=25.32，q=4.10～12.57,P<0.01)。CE型血清HsCRP水平最高，其次为AT型、SUD型和SOD型，SAD型最低。CE型血清HsCRP水平明显高于其他各型，SAD型血清HsCRP水平显著低于AT型(q=2.90～8.66,P<0.05、0.01);其他各组间比较，差异无显著性。见表2。表1 不同TOAST病因分型ACI病人血清HsCRP水平比较组别nHsCRP阳性表2 改良的TOAST病因分型ACI病人血清HsCRP水平比较组别nHsCRP阳性

　　3 讨 论

　　随着对缺血性脑卒中认识的不断深入，临床医生对脑梗死的病因及病理生理机制越来越重视，不同病因脑梗死的临床表现、治疗和预后存在差异，为了更好地诊断、治疗以及做好二级预防工作，需要将其进行恰当的病因分型[56]。TOAST分型是一种缺血性脑卒中的病因学分类方法，由ADAMS等[4]在1993年制定，在临床工作中已得到广泛应用，但不同国家所进行的TOAST病因分型结果各异。随着影像检查技术的提高，以及临床针对不同病因和机制的分层治疗的要求，2007年韩国学者提出改良的TOAST病因分型，即将LAA型改为AT型，弥补了以往过分关注血管狭窄程度的缺陷，更加强调动脉粥样硬化血栓形成机制在脑梗死中的价值，使TOAST病因分型结果更加准确，可信度更高[3]。缺血性脑卒中的病因分型依赖于辅助检查是否完善，在现有的临床条件下，积极探讨血清标记物在缺血性脑卒中病因中的作用有现实的价值。

　　HsCRP是一种有高度敏感性的炎性标记物，直接参与和影响了动脉粥样硬化形成过程以及粥样硬化斑块破裂，因此，HsCRP在缺血性脑卒中发生和发展过程中起一定作用。HsCRP水平升高者未来发生急性脑卒中的概率是正常者的2倍，发生心肌梗死的概率则是正常者的3倍，可见HsCRP是独立的心脑血管疾病危险因素之一，血清HsCRP水平是心脑血管疾病危险因子检测中必不可少的项目。ALESSANDRO等[7]对648例ACI病人按照TOAST病因分型观察各型血清CRP水平，得出CRP可能是心源性脑栓塞的标记物或者是ACI病人短期病死率的预测因子结论。

　　本研究结合相应影像学检查对所有ACI病人进行TOAST分型，结果显示构成比中以LAA型最多(39.4%)，其次为SAD型(30.9%)，然后为SUD型(23.9%)和CE型(3.9%)，以SOD型最少(1.9%)。与国内研究结果存在差异，可能是由于所选病例病史资料、临床医师判定标准及研究方法不同所致。根据改良的TOAST病因分型标准对所有ACI病人进行分型，结果显示构成比中以AT型最多(58.3%), 然后依次为SAD型(21.6%)、SUD型(15.1%)、CE型(3.1%)、SOD型(1.9%)。在TOAST病因分型中，LAA型强调血管狭窄程度超过50%，故而通常将责任血管狭窄程度小于50%的动脉粥样硬化性脑血栓形成的病人划入SUD型或SAD型[5]，这是TOAST病因分型中SUD所占构成比较大的原因之一。BANG等[8]对TOAST病因分型中SUD型病人卒中复发机制进行研究显示，卒中复发与责任血管存在狭窄程度小于50%和非责任血管狭窄程度超过50%有关，从而强调了动脉粥样硬化血栓形成机制的重要性。改良的TOAST病因分型将LAA型作为AT的一种亚型，认同在急性缺血性脑卒的发病中斑块稳定性较血管狭窄程度重要的观点。本研究对改良TOAST病因分型与TOAST病因分型各型构成比进行比较，结果显示，在改良的TOAST病因分型中，AT型构成比增加18.9%，SUD型构成比减少8.8%，使分型更加科学、合理，有利于指导临床工作。

　　在CRP与缺血性脑卒中的相关性研究中，越来越多的证据表明CRP是脑血管事件的预测因子。CLAES等[9]对TOAST病因分型各型ACI病人血清CRP水平研究显示，各型病人CRP水平存在显著差异，以CE型血清CRP水平最高。本研究中，TOAST病因分型各型ACI病人血清HsCRP水平较对照组均有不同程度的增高，提示HsCRP水平升高与脑梗死的发生密切相关;其中CE 型病人血清HsCRP水平及阳性率较高，其次为SUD型、LAA型和SOD型，而SAD型无论是HsCRP水平还是阳性率均为最低，提示HsCRP水平升高与动脉粥样硬化密切相关，与以往研究结论一致[9]。改良的TOAST病因分型各型ACI病人血清HsCRP水平较对照组均有不同程度的增高，其中以CE型血清HsCRP水平及阳性率最高。

　　综上所述，动脉粥样硬化与血清HsCRP水平有着密切的关系，HsCRP在ACI的病理机制中起重要作用，但在不同病因类型ACI中的作用强度有所不同，表现为不同病因类型脑梗死病人血清HsCRP水平增高程度不同，其中以CE型最高。改良的TOAST病因分型在原有TOAST病因分型的基础上更加合理地将缺血性脑卒中病人按照不同发病机制进行分型，可以减少SUD型所占的比例，有利于临床治疗。血清HsCRP水平的检测既快速又经济，有望成为ACI病因分型的有效辅助检查手段之一，对提高TOAST病因分型的准确率、早期指导临床治疗有较大的帮助。

　　【参考文献】

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　　[6]FURE B, WYLLER T B, THOMMESSEN B. TOAST criteria applied in acute ischemic stroke[J]. Acta Neurol Scand, 2005,112:254258.

　　[7]ALESSANDRO T, LAURA V, ROBERTO M, et al. Creactive protein and aetiological subtypes of cerebral infarction[J]. Neurol Sci, 2008,29:245249.

　　[8]BANG O Y, LEE P H, JOO S Y, et al. Frequency and mechanisms of stroke recurrence after cryptogenic stroke[J]. Ann Neurol, 2003,54:227234.

　　[9]CLAES L, KATARINA J, CHRISTIAN B D, et al. Serum Creactive protein concentration and genotype in relation to ischemic stroke subtype[J]. Stroke, 2006,37:20182023.