开颅与钻孔引流治疗老年高血压性脑出血后颅内压变化的临床研究

　　作者：宋少军,杨树茂,韩安国,姚颖波　　作者单位：天津市，中国人民解放军第254医院神经外科

　　【摘要】目的探讨传统开颅与钻孔引流及尿激酶溶解术两种治疗方式对老年高血压性脑出血患者颅内压的影响。方法将112例老年高血压性患者随机分为2组，分别采用开颅术和钻孔引流及尿激酶溶解术治疗，60例患者采用传统开颅术，52例采用钻孔引流及尿激酶溶解术。同时在出血对侧行侧脑室置管，进行侧脑室颅内压监测。采集术后即时、24 h、72 h、1周的颅内压(ICP)值，统计分析。结果　虽然开颅组与钻孔引流组均有ICP的增高，但二者ICP比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论　在降低颅内压力方面开颅术与钻孔引流及尿激酶溶解术无明显差异。

　　【关键词】 高血压脑出血;开颅术;钻孔引流术;老年;颅内压

　　高血压性脑出血是非创伤性颅内出血，是一种最常见的脑血管病，其病死率和致残率很高，约占脑血管病的10%～15%[1]，好发于老年患者。其手术方式大体可分为开颅术和钻孔引流术两大类。二者的利弊一直是争论的焦点。我院2008年5月至2010年5月共收治了112例老年性高血压脑出血患者，分别采用开颅术和钻孔引流术及尿激酶溶解术治疗，同时监测其术后颅内压(ICP)的变化并进行分析，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组老年高血压性患者112例，其中男73例，女39例;年龄75～88岁，平均年龄(81±4)岁。随机分为开颅组(60例)与钻孔引流及尿激酶溶解术组(52例)。所有病例均经头颅CT扫描检查，确诊为基底节区出血，其他部位出血不计入本组病例。根据多田公式计算血肿量50～70 ml。 病情分级[1]：Ⅲ级21例(19%)，Ⅳa级53例(47%)，Ⅳb级38例(34%)。

　　1.2　方法

　　1.2.1　手术时机与方法：均于发病后2～24 h手术，其中7 h以内59例(53%),7 h以上53例(47%)。

　　1.2.1.1　开颅术：患者全麻插管成功后，仰卧头偏向健侧，取颞部马蹄形切口，切口应足够大，以利充分减压。 切开硬膜后，在颞上回或颞中回作3～4 cm皮层切口，双极电凝止血，深入2～3 cm即可达到血肿腔内。用吸引器轻柔地将血凝块吸除，必要时也可用取瘤钳把松动的血块取出。血肿清除过程中，遇到周围脑组织的小血管有活动出血时用双极电凝止血，但不可电凝未出血的豆纹动脉主干，以免造成更广泛的区域缺血。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸净，防止造成周围脑组织的更大损伤。在血肿腔内置引流管，回覆骨瓣，术后持续引流。对侧脑室前角置脑室引流管，以监测颅内压。术后3 d复查头颅CT。

　　1.2.1.2　钻孔引流及尿激酶溶解术：CT定位，选择血肿最多层面，距颅板最近血肿中心处为穿刺靶点，尽量避开皮层血管及重要功能区。在局麻下取颞部直切口，颅骨钻一孔，十字切开硬脑膜，直接穿刺，在血肿腔置入引流管。适当抽吸，一般能吸除血肿量的20%～80%，注入尿激酶。对侧脑室前角置脑室引流管监测颅内压。术后3 d复查头颅CT，必要时再次注入尿激酶。

　　1.2.2　ICP监测：使用惠普公司的V24型多导生理监护仪对患者脑室内ICP进行连续监测，取术后即时、24 h、72 h、1周的ICP值进行对比。

　　1.3　统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2组患者均有ICP的增高，但开颅组与钻孔组的ICP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1　2组ICP监测结果比较

　　3　讨论

　　一般而言，老年高血压性脑出血患者都有不同程度的脑水肿，大多在急性发病24～96 h,3～6 d为高峰，脑水肿可使患者颅内容积代偿能力受到限制，脑血管自动调节功能减退，因此任何导致颅内容积的微小变化因素均可能使 ICP骤然增高，脑灌注压(CPP)明显降低。如不及时处理，可并发脑疝，使脑干及下丘脑受压而死亡[2]。因此，必须及早治疗，并加强ICP的监测，这样可为选择合理治疗途径提供有价值的指导，并为判断预后提供直接的临床依据。本研究采用脑室插管法[3]对ICP进行监测，同时可以进行脑脊液的引流。

　　目前高血压脑出血手术治疗最常见的二种方法[4]：骨瓣开颅脑内血肿清除术;钻孔引流及尿激酶溶解术各有利弊。开颅术野较宽，手术在直视下止血较彻底，因此再出血机会少。去大骨瓣减压，可以减少脑疝的发生，减少神经源性脑水肿，但创伤大、费用高等弊病。随着微侵袭技术及立体定向技术的发展，CT定位锥颅加尿激酶溶解术试图以较小的脑组织损伤换取最大限度地清除血肿，达到充分减压，最大限度的保护脑组织，术后病人神经功能恢复良好的目的[5,6]。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强溶解血肿的能力，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性、副作用小、可反复应用等优点。尿激酶在血液中可被血浆α-巨球蛋白抑制活性，因此，局部应用效果更好。创伤小，但深部止血较困难等缺点

　　20世纪70年代以后，主张超早期手术者日益增多[7]，高血压性脑出血发病6 h后血肿周围出现脑水肿，脑组织坏死，而且随时间增长而加重，6 h后手术，术后脑机能恢复差，后遗症重。本组超早期手术59例。我们认为老年高血压性脑出血应选择早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，抑制出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量，减少后遗症。本组资料显示开颅组与钻孔组的ICP对比无显着差异可能与老年性脑萎缩有关。况且老年患者一般情况差，术后并发症多，开颅术创伤大，所以老年高血压性脑出血患者笔者主张多采用钻孔引流及尿激酶溶解术。

　　【参考文献】

　　1　朱浩，张红金，陈剑平.脑出血急性期再出血38例分析.中国基层医药，2011,18：1367.

　　2　Liu HY，Chang Y，Zou YJ，et al.Investigation of the effects of experimental hypertensive intracerebral hemorrhage on its surrounding structure.Chin J Neurosurg Dis Res,2002,1：176-177.

　　3　Chambers IR，Banister K，Mendelow AD.Intracranial pressure within a developing intracerebral haemorrhage.Br J Neurosurg， 2001,15：140-141.

　　4　穆林森，宋述清，单强，等.基底节—丘脑区高血压脑出血的显微手术治疗.中华神经外科杂志，2009， 25：1002-1003.

　　5　Zuccarello M，Andaluz N，Wagner KR.Minimally invasive therapy for intracerebral hematomas.Neurosurg Clin N Am， 2002,13：349-354.

　　6　Huang CF，Tsai ZP，Li CS，et al.Surgical improvement of brain edema related to hypertensive intracerebral hemorrhage.Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei)， 2002,65：241-246.

　　7　Montes JM，Wong JH，Fayad PB，et al.Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma：protocol and preliminary experience.Stroke,2000,31：834-840.