64排CT辅助眶上锁孔入路治疗前交通动脉瘤（附17例分析）
发表时间：2012-05-07 浏览次数：692次
作者：赵江 作者单位：大庆油田总医院 1. 神经外科; 2. CT室， 黑龙江 大庆 163000
【摘要】目的 探讨利用64排CT辅助眶上锁孔入路治疗前交通动脉瘤的可行性。 方法 回顾性分析17例前交通动脉瘤病人的病例资料。术前行64排CT扫描模拟手术。均行经额下锁孔入路动脉瘤夹闭术。 结果 本组动脉瘤均成功夹闭。病人生活自理15例，双颞侧偏盲1例，术后长期植物生存1例。 结论 对拟行眶上锁孔入路手术治疗的前交通动脉瘤病人，术前64排CT扫描有助于设计个体化的手术方案。
【关键词】 眶上锁孔入路,前交通动脉瘤,体层摄影术,螺旋计算机
2007年3月~2008年5月，我科采用64排CT辅助眶上锁孔入路治疗前交通动脉瘤17例，效果满意，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男11例，女6例;年龄30~57岁，平均45岁。均因蛛网膜下腔出血 (SAH) 急诊入院，其中1次出血15例，2次出血2例 (第1次出血时64排CT检查结果呈阴性)。入院Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。发病后2 h内入院10例，2~24 h入院7例。
1.2 64排CT诊断 所用机型为Philips公司64排CT扫描机 (BrillianceTM CT)。将原始数据重建CT图像传送到Workstation图像工作站进行分析。本组均在入院后1 h内行64排CT扫描，并证实为前交通动脉瘤。动脉瘤直径6.0～10.8 mm。左侧A1段优势供血8例，右侧6例，双侧显影3例。动脉瘤底指向前下方9例，前上方6例，后上方1例，后方1例。术前利用64排CT模拟开颅骨窗，并由骨窗观察动脉瘤位置、瘤颈位置、瘤体大小、瘤顶指向等，利用虚拟神经内镜技术模拟手术路径，在术前了解术中可能遇到的情况。
1.3 手术方法 病人仰卧位，气管插管，行腰大池置管引流备用。根据术前64排CT的参数描述，将头向对侧旋转至病侧眶部最高点，角度以64排CT术前模拟路径中暴露出瘤颈者优先，使得术者在显微镜垂直视路下能“看到”瘤颈，而不需要在术中过多旋转显微镜或过多牵拉脑组织以寻找瘤颈。Mayfield头架固定头位，在眉中外侧作隐蔽的皮肤切口，长约3～4 cm;外侧界为额骨颧突后颞窝 (此为关键点)，内侧向眶上孔靠近，注意保护眶上神经。用蛇牌高速磨钻在关键点磨开一内径为4 mm的小骨窗，铣刀切割骨瓣。磨除骨窗眶缘内层颅骨，尽量消除眶骨产生的“门槛”，使术野尽量贴近眶上壁，即颅前窝底，以增加显微镜光束投射和术野视空间范围。切开硬膜后先后或选择性开放侧裂池、视交叉池、颈内动脉池、脚尖池、终板池等脑基底池。根据术前64排CT在工作站的预演情况，先暴露颈内动脉，并沿颈内动脉-载瘤动脉逐渐游离蛛网膜，寻找动脉瘤，显露动脉瘤颈，仔细观察前交通动脉的穿行支，待分离充分后，夹闭动脉瘤。
2 结 果
本组手术均成功，确切夹闭动脉瘤17个。术中解剖和夹闭动脉瘤颈过程中瘤体破裂7例，经控制载瘤动脉等处理后，夹闭动脉瘤。术后出现缄默症2例，经尼莫地平微量泵注入2周后缓解。2例术前Hunt-Hess分级Ⅳ级病人中，术后长期植物生存1例，双颞侧偏盲1例;其余15例病人生活自理，预后良好。
3 讨 论
传统眶上入路手术治疗前交通动脉瘤时，由于没有术前进行个体化设计，术中要走许多弯路，需要破坏较多的脑结构才能显露病灶，常过度牵拉额叶底部，尤其是当动脉瘤颈位置较高时，因显露较为困难，常需切除部分额叶直回，造成近记忆功能损害[1]。本组采用的眶上锁孔入路的特点在于：①由于切除了眶缘和部分眶板，可向下方增加大约1 cm的间隙。这些增加的间隙是很宝贵的，能以更低的角度越过额叶眶回、直回向颅底的隆起，直抵前交通动脉复合体，减少对脑的牵拉，避免或仅需少量切除额叶直回，尤其是在前交通动脉位置较高的病例中，更能显示出此入路的优点。②个体化设计开颅，缩小了开颅范围，进而可减少对正常脑组织的暴露和干扰;充分利用颅内正常解剖间隙，如侧裂池、纵裂等，减少对脑的牵拉。③手术损伤小，因而降低与传统开颅有关的并发症，如术后血肿等，提高了手术的安全性。④缩短开关颅时间，减少手术出血，病人康复快，减少医疗费用。
本组根据64排CT图像，术前在工作站上旋转头颅并在眶上模拟造孔 (图1)，找到一个最佳位置，即术中在显微镜垂直视路下能“看到”瘤颈的位置，这样术中不需要过多旋转显微镜即可找到瘤颈，并能通过该“门镜”避让重要的脑组织结构。另外，应根据影像学显示的动脉瘤瘤体大小与朝向、瘤颈位置和宽度、载瘤动脉及其分支、动脉瘤与颅底和前后床突的相对距离及其关系等来确定是否适宜做锁孔手术，并设计出个体化的手术方案，将其记录下来。锁孔手术十分强调采用最直接的入路达到动脉瘤颈的最佳显露，而不要过多暴露和损伤周围正常脑组织及血管，使手术创伤降到最低水平。这就要求术者具有熟练的显微神经外科操作技术和良好的显微解剖基础，利用颅内潜在的解剖间隙进行镜下分离与操作。因术前对瘤颈、瘤底的位置已经充分了解，术中操作一般会很顺利。
锁孔手术治疗动脉瘤存在以下缺点：①术中出现急性脑肿胀、动脉瘤破裂大出血等意外情况时，处理比较困难。②适应证有一定限制，可能不适用于复杂动脉瘤和巨大动脉瘤。③存在手术死角，可能会损伤动脉瘤周围一些重要的血管和结构，而显露这些结构往往需牵拉载瘤动脉及动脉瘤本身，因而具有极大的危险性。
【参考文献】
[1] ANDALUZ N, VAN-LOVEREN H R, KELLER J T, et al. Anatomic and clinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms [J]. Neurosur- gery, 2004, 52(5): 1140-1149.
