微创颅内血肿清除技术在高血压脑出血治疗中的应用(附124例报道)

　　作者：阮士昌　　作者单位：湖北郧县，郧县中医院外1科

　　【关键词】 高血压脑出血,CT定位,微创颅内血肿清除术

　　对高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科治疗，但疗效不满意，本世纪初神经外科医生努力探索外科治疗，从1993—2008年已有十余万例临床报道，对高血压脑出血的外科治疗探索研究，积累了较丰富的经验，通过CT片可直接了解出血情况并判断预后再结合临床表现即可确定相应的治疗对策。目前对高血压脑出血手术治疗及其指征的认识已渐趋一致，尤其微创颅内血肿清除技术。结合本院资料，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1一般资料

　　本组124例，男56例，女68例，年龄41~75岁，均为高血压脑出血，其中基底节区出血114例，丘脑出血3例，小脑3例，脑叶4例，出血量在基底节区和脑叶25~70ml,丘脑血肿5~15ml破入脑室系统并铸型，小脑5~10ml以上破入脑室系统并有脑积水，均有意识障碍和一侧肢体瘫痪，手术时间6h以内10例，6~24h 106例，24h以上8例，术后能生活自理90%，中残5.2%，死亡1.6%。中途病情好转放弃治疗2.2%。

　　1.2 适应证[1]

　　高血压脑出血 (1) 脑叶出血≥30ml;(2)基底节区出血≥25ml;(3)小脑出血≥10ml;(4)丘脑出血≥10ml;(5)脑室内出血引起阻塞性脑积水，铸型性脑室积血者;(6)颅内血肿虽然未达到手术指征量，但出现严重神经功能障碍者。

　　2手术时机[2]

　　高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6h以内)、早期(发病48h以内)和延期手术(发病48h以后)。关于手术时机的选择目前国内外学者意见也未统一，这与采取的手术方法不同有一定的关系，病理发现在发病6h后，与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧的小血管出血层，海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为在这些继发性变化出现之前清除血肿，可使血肿周围的脑实质的继发性损害降至最低程度。这对降低脑出血患者病死率，提高生存质量起着重要的作用。据统计，在高血压脑出血死亡患者中，47.2%死于发病后24h，对脑出血患者早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用。鉴于这些原因，20世纪70年代后主张早期(发病48h以内)甚至超早期(发病6h以内)手术者日趋增多，颅内血肿微创清除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后6h内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超早期手术经验者，手术在发病6~7h后进行更为稳妥。

　　2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会中对于手术时机做了以下说明：自发性脑出血，如果病情快速进展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝的趋势或已发生脑疝者，应立即手术;如果病情趋于稳定，建议手术在发病6h左右进行，条件允许或病情进展的，可进行超早期手术;部分患者经内科治疗，生命体征基本稳定，但仍持续昏迷或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。

　　3微创术全程治疗原则

　　3.1微创手术方案的选择

　　应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。(1)类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量<50ml，可做单针穿刺。(2)丘脑出血<10ml，或基底节出血<20ml破入脑室者，只做单针脑室引流，再根据四脑室铸形的情况，决定是否做腰穿。(3)丘脑出血≥l0ml，基底节出血≥20ml破入脑室，做血肿穿刺+同侧脑室引流，双侧脑室铸型者做血肿穿刺+双侧脑室引流。(4)大量出血或不规则血肿选择双针穿刺，先做低层面的穿刺，再做高层面的穿刺，进行对口冲洗和引流。(5)大量出血破入脑室可选择双针穿刺+脑室引流。(6)小脑出血，先做侧脑室引流，再行血肿穿刺。(7)硬膜外或硬膜下血肿，根据血肿量，选择单针或双针穿刺。(8)原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。

　　3.2微创术中应注意的几个问题

　　(1)注意保持颅内压平稳过渡，忌颅内压忽高忽低。(2)调控血压应缓和适度，使血压平稳过渡，忌忽高忽低，影响脑血流灌注。(3)努力维持体内环境稳定，忌血钾、血钠、血糖过高过低，忌过度脱水而出现脱水症，忌血红蛋白、红细胞过高，血液浓缩，忌短期内输入液体过多，根据24h尿量、颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每小时入液量。(4)术中严格遵守无菌操作原则。

　　4定位方法[3]

　　避开重要血管和功能区，尽量选择在靠近血肿的颅骨部位或血肿距头皮最近的部位。

　　4.1 CT片定位法

　　(1)确定颅表基线。根据CT片拍下的侧位头颅扫描示意图基线的骨性标志及外耳门、耳廓标志，确定基线，标出前后两点。(2)确定血肿穿刺平面。可以通过测量每层血肿的最大长轴与横轴加以确定，一般10mm为一层CT扫描。如果血肿层面是奇数，其中间数值一般为最大层面，如偶数，可取中间两层面进行比较，以确定最大层面。(3)确定血肿最大层面的中线，矢状线AB即将大脑镰的前后缘连成直线。(4)确定血肿中心点D，过D点做矢状线的垂线，分别与矢状线及头皮相交于C、E。此时血肿中心D至头皮E点的距离即为血肿穿刺深度。(5)确定穿刺点的前后距离即额部至穿刺点的距离。它可以是额部中线A点至C点之间的距离。亦可分别做过A、E点的额、颞切线相交F，则EF即为穿刺点的前后距离。(6)确定血肿最大层面的体表投影线。根据基线，标出平行于基线的平行线每线间距10mm，找出血肿最大层面的体表投影线。(7)确定穿刺点。可用一简易L型直角尺或经简易加工的木工用可滑动直角尺，确定穿刺点的前后距离。将L型尺的一面与血肿最大层面体表投景线保持一致，另一面与额部相切并与头部矢状线垂直。此时已标出的前后距离在血肿最大层面投影线的对应点即为血肿穿刺点。

　　4.2 CT下定位法根据CT片确定穿刺点后用电极片固定在相应点上，进行CT扫描，确定最大血肿层面，再确定穿刺点。尤其对丘脑、小脑及出血点较小但占位效应较明显的血肿，使穿刺更精准。

　　5穿刺方法

　　(1)准备血肿冲洗液，液化液(剂)，型号、长度合适的穿刺针。冷生理盐水500ml(0℃~10℃左右)，肾上腺素1mg，尿激酶等。(2)具体操作步骤:①根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。②常规消毒、铺巾。③局麻。④在所需穿刺针上，距针尖2.0～2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头钻入过深，引发脑组织损伤。穿刺点应避开如下部位：额窦;在矢状窦、枕窦、横窦、乙状窦操作应相距1.5cm以上，穿刺点应尽量避开翼点(颧弓上4.0cm、太阳穴附近)、中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧)。将穿刺针的尾部钻轴夹持固定在电钻夹具头上。检查穿刺针旋转时位置居正中避免有摇摆。穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此轴线进针，避免在钻穿颅骨后再调整角度引起穿刺针断裂。钻透颅骨硬膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔出针芯，插入圆钝头塑料针芯，使针体缓慢进入血肿边缘，拔出塑料针芯，针体侧管连接塑料管，针体后端拧紧盖帽，用5ml注射器经连接管进行抽吸，抽吸时缓慢旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的方位，将血肿边缘的液态部分吸除后，插入塑料针芯缓慢深入穿刺针直至血肿中心继续抽吸。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或者导致颅内积气，抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度(如无液面可注入一定量的生理盐水进行观察)。若上下波动的液面低于颅平面上15cm时，应停止抽吸。抽吸量以不超过30%为宜。去掉穿刺针尾端盖帽，连接针形粉碎器，将冷生理盐水(0℃~10℃，冰箱储藏室制冷)通过针形粉碎器冲洗血肿。深部及丘脑血肿尽量用常温盐水，无出血倾向者用常温生理盐水。注意一定要等量冲洗，待冲洗流出液清亮后，注入尿激酶(1~5万单位)，夹管4h。根据血肿量及脑内压情况，必要时提前开放引流。

　　6术后处理

　　6.1 复查CT通常在术后12~24h内复查。根据病人神志、瞳孔、血压变化、引流液颜色、量情况可适当延期。如情况不稳定，应立即复查CT，据CT检查情况调整穿刺针的位置或再次手术。

　　6.2术后冲洗、液化方法微创术后根据复查CT情况，进入重复冲洗、液化周期。此时期应重复进行抽吸血肿→冲洗清除血肿→注入液化剂→闭管→开放引流。一般第一个24h运用上述方法做3~4个周期。夹管4h开放2h，重复。第二个24h酌情使用2~3个周期，一般血肿在3~5天内基本清除，在1周内拔针。(1)冲洗过程应严格消毒及遵守无菌操作技术规范。(2)冲洗前可先缓慢抽吸，负压应维持在0.5~1ml之内，亦可先用振荡手法在针尖处制造一个空间，以利于进行冲洗，冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察经注入后，自引流管流出液体的质和量的情况，如果流出不畅，可以自引流口用空注射器抽吸。应精确计算出入液量，保证出入量相等。冲洗液变清后即停止冲洗，经粉碎针注入液化剂，夹闭管4h后开放，但在闭管4h内出现病情恶化，颅内压增高表现者，应立即开放引流，并需查明原因，对症处理。(3)血肿液化不良的处理。个别病例在治疗初期可能出现血肿液化不良的情况，其原因除了冲洗、液化时次数太少或者使用液化剂单一等原因外，还与液化剂活性有关。出现这种情况时，可加快冲洗频率、加大液化剂浓度和(或)采用复合液化剂。对首次清除血肿不理想的巨大血肿(残存血肿较大，脑疝未能及时解除)者应果断采用多靶点穿刺，对口冲洗的方法治疗，同时使用各种方法减轻脑水肿，保护脑组织。

　　6.3引流方法(1)术中有再出血的病例采取开放引流，待出血停止后根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。(2)血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，根据引流量和颅内压情况及时调整引流袋的高度，抬高引流袋顶端高于穿刺点10~15cm。(3)一般引流时间3~7天，如病情需要可适当延长。停止引流前，先抬高引流袋或夹管1天，若无颅内压增高表现，方可最后终止引流。

　　6.4拔针的指征与方法(1)拔针指征:血肿基本清除，无颅内压增高症状者;复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现者;引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，且闭管24h无颅内压升高者。(2)拔针方法:敞开帽盖，分段拔针，即每拔出0.5cm时停止1min，无出血时再拔0.5cm直至拔出。当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血处理。

　　7体会

　　微创血肿清除技术在高血压脑出血中应用广泛，疗效确切，适用于各个部位的出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血等。由于本法不能彻底止血，尤其对有活动性出血者，故只有当无活动性出血时方可进行。有人认为以出血后3天为宜，但文献中也有不同看法，大多数学者认为出血后6~24h手术为宜。本组50例在6~24h内手术，没有发生再出血;6例在6h以内手术，其中有1例入院时脑出血破入脑室并深度昏迷病人微创术后发生再出血，且出血量较大，短期内发生脑疝而死亡，占17%;24h以上6例，术后能生活自理的占90%。早期6~24h行微创血肿清除术效果较好，超早期穿刺再出血几率较大，再出血可能与超早期手术、术中、术后血压过高、过度吸引有关。认为高血压脑出血微创血肿清除技术应严格掌握适应证，正确把握手术时机、精准定位、低压吸引、定期血肿液化、分次引流、控制血压、定期复查CT，是手术成功的关键，且创伤小、疗效满意。

　　【参考文献】

　　1王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科技出版社,1998.

　　2胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2003.

　　3顾征.高血压脑出血的简易血肿穿刺定位方法. 2007年全国神经外科疾病医学新进展高级研修班汇编.