尼卡地平并美托洛尔对颅内动脉瘤夹闭术降压效果

　　作者：秦玉光，王迪，张玉海 作者单位：日照市人民医院,山东 日照 276826 1 麻醉科; 2 神经外科

　　【摘要】 　　目的 观察尼卡地平联合美托洛尔用于颅内动脉瘤夹闭术中的降压效果和安全性。方法 将56例颅内动脉瘤择期手术病人(ASAⅡ～Ⅲ级)随机分为两组，乌拉地尔联合硝酸甘油组(Ⅰ组，28例)在诱导前2 min静脉注射乌拉地尔0.2 mg/kg、硝酸甘油2 μg/kg，插管后5 min用微量泵输注乌拉地尔2 μg/(kg·min)、硝酸甘油0.5 μg/(kg·min);尼卡地平联合美托洛尔组(Ⅱ组，28例)在诱导前2 min静脉注射尼卡地平15 μg/kg，美托洛尔20 μg/kg，插管后5 min用微量泵输注尼卡地平2 μg/(kg·min)、美托洛尔4 μg/(kg·min)。观察两组诱导前、插管后2 min、插管后10 min、夹闭动脉瘤时、手术结束时心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)的变化。结果 Ⅰ组插管后较诱导前SBP、MAP、DBP均明显降低,而HR则明显增快，差异有显著性(F=6.147～10.142,P<0.05、0.01)。Ⅱ组插管后SBP、MAP、DBP、HR较诱导前均明显降低, 差异有显著性(F=7.247～18.136,P<0.01)。Ⅱ组HR明显低于Ⅰ组(t=7.28,P<0.01)。结论 尼卡地平联合美托洛尔用于颅内动脉瘤夹闭术中降压安全有效，并能增加降压期间重要器官的灌注和维持循环功能的稳定。

　　【关键词】 颅内动脉瘤,尼卡地平,美托洛尔;血压

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo observe pressurelowering effect and safety of Nicardipine combined with Metoprolol in surgery of intracranial aneurysm. MethodsFiftysix patients with intracranial aneurysm (ASA Ⅱ-Ⅲ) scheduled for selective surgery were divided into Urapidilplusnitroglycerin group (group Ⅰ): iv Urapidil 0.2 mg/kg and iv nitroglycerin 2 μg/kg were given two minutes before anesthesia induction, and Urapidil 2 μg/(kg·min), nitroglycerin 0.5 μg/(kg·min) were given via a micro pump five minutes after tracheal intubation; Nicardipineplusmetoprolol group (group Ⅱ): iv Nicardipine 15 μg/kg and metoprolol 20 μg/kg were injected two minutes before induction, and nicardipine 2 μg/(kg·min), metoprolol 4 μg/(kg·min) were injected via a micro pump five minutes after intubation. The heart rate (HR), systolic pressure (SP), diastolic pressure (DP), and mean arterial pressure (MAP) were measured before induction, two and 10 minutes after intubation, at clamping aneurysm and at the end of operation. ResultsIn group Ⅰ, SP, DP and MAP were much lower after intubation than that before induction, but HR significantly faster (F=6.147-10.142;P<0.01,0.05). In group Ⅱ, all the parameters decreased compared with those before induction (F=7.247-18.136,P<0.01). The HR in groupⅠwas slower than that in group Ⅱ (t=7.28,P<0.01). ConclusionThe combination of Nicardipine and Metoprolol to step down the blood pressure during intracranial aneurysm surgery is effective and safe, which can increase hemoperfusion of critical organs and stabilize blood circulation.

　　[KEY WORDS]Intracranial aneurysm; Nicardipine; Metoprolol; Blood pressure

　　颅内动脉瘤破裂的病死率很高，袋形动脉瘤破裂总病死率可高达40%，实施手术夹闭是临床的主要治疗手段。手术麻醉过程中为预防动脉瘤破裂，应该维持或降低动脉瘤与颅内间隙的跨壁压力差，如果麻醉诱导不平稳，血压骤升、呛咳、颅内压剧烈波动都可导致动脉瘤破裂。在手术剥离动脉瘤，特别是在接近供血动脉前及夹闭瘤颈时实施良好的控制性降压，可明显降低动脉瘤破裂大出血的危险，增加手术安全性。本文观察了尼卡地平联合美托洛尔用于颅内动脉瘤夹闭术中的降压效果及安全性，现将结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　择期行颅内动脉瘤夹闭术病人56例，男32例，女24例;年龄38～73岁，平均55岁。ASAⅡ～Ⅲ级。其中前交通动脉瘤14例，后交通动脉瘤20例，颈内动脉瘤10例，大脑中动脉瘤12例。术前根据磁共振(MRI)或数字减影血管造影(DSA)确诊为颅内动脉瘤。26例病人有颅内出血史;28例有高血压，术前血压基本控制在正常范围;ECG检查示有心肌缺血、左心室高电压、期前收缩、STT改变者24例。随机分为尼卡地平与硝酸甘油联合治疗组(Ⅰ组)、尼卡地平与美托洛尔联合治疗组(Ⅱ组)，每组28例。两组病人的性别、年龄、体质量及出血史差异均无显著意义。

　　1.2 麻醉方法

　　术前30 min常规肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg(或东莨菪碱0.3 mg)。入室后，侧卧位取L3～4椎间隙行蛛网膜下隙置管缓慢引流脑脊液减压，常规监测无创动脉压、中心静脉压、ECG、脉搏氧饱和度和PETCO2，开放静脉后给予咪达唑仑0.06 mg/kg，快速输晶体液10～15 mL/kg,补充血容量。麻醉诱导依次静脉注射芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。气管插管后接麻醉机控制呼吸，调节呼吸频率和潮气量，维持PETCO2在4.3～4.7 kPa。两组均用微量泵持续输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),异氟醚吸入维持全麻深度，术中适量追加芬太尼和肌松药。

　　1.3 控制性降压方法

　　Ⅰ组病人在诱导前2 min静脉注射乌拉地尔0.2 mg/kg、硝酸甘油2 μg/kg，插管后5 min用微量泵输注乌拉地尔0.2 μg/(kg·min)、硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)。Ⅱ组在诱导前2 min静脉注射尼卡地平15 μg/kg、美托洛尔20 μg/kg，插管后5 min持续泵注尼卡地平2 μg/(kg·min)、美托洛尔4 μg/(kg·min)。两组病人均在游离载瘤动脉前调整泵注速度使平均动脉压(MAP)维持在8.0～8.7 kPa，其中高血压病人降压至术前MAP的2/3，一旦动脉瘤夹闭，立即缓缓升压至术前水平。

　　1.4 观察指标

　　分别于诱导前、插管后2 min、插管后10 min、夹闭动脉瘤时、手术结束时记录心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和MAP，并观察术后脑血管痉挛或脑梗死的发生情况。

　　1.5 统计学分析

　　结果用±s表示，数据间比较采用方差分析和t检验。

　　2 结 果

　　两组诱导插管血压均平稳。Ⅰ组插管后较诱导前SBP、MAP、DBP均明显降低，而HR则明显增快, 差异有显著性(F=6.147～10.142,P<0.05、0.01);Ⅱ组插管后SBP、MAP、HR和DBP较诱导前均明显降低, 差异有显著性(F=7.247～18.136,P<0.01);Ⅱ组插管后HR明显低于Ⅰ组(t=7.28,P<0.01)。见表1。术后Ⅰ组发生脑血管痉挛5例，Ⅱ组3例。表1 两组病人诱导前后各指标检测结果的比较(略)

　　3 讨 论

　　颅内动脉瘤手术的常见并发症包括动脉瘤破裂出血、脑缺血、脑血管痉挛和脑水肿，而其中动脉瘤破裂出血的发生率最高。如麻醉诱导不平稳，血压骤升、呛咳、颅内压波动大等都是动脉瘤破裂的因素。为此，我们注意了以下3点。①术前蛛网膜下隙穿刺置管行脑脊液缓慢引流，使颅内压不至过高，脑室萎缩，脑组织皱缩松弛，有利于术者用脑压板牵开脑组织，进入颅底，而增大手术操作空间。②选用合适麻醉药物，用尼卡地平与美托洛尔联合降压，力求麻醉诱导平稳，尽可能减少插管引起的心血管反应，用丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼保持适宜的麻醉深度，而且能降低脑氧耗量，减少脑血流量，降低颅内压。用于麻醉维持的吸入麻醉药异氟醚虽可使颅内压不同程度地上升，但只要保持适度的过度换气，维持PETCO2为4.3～4.7 kPa，即可减轻或克服颅内压上升。③控制性降压。脑动脉瘤手术术野小、位置深，阻断载瘤动脉或夹闭动脉瘤操作时易发生动脉瘤破裂，开颅之前需要降低血压而不是降低颅内压，我们采取尼卡地平与美托洛尔联合降压，游离载瘤动脉开始前使MAP维持在8.0～8.7 kPa。

　　尼卡地平是二氢吡啶类钙通道阻断药，静脉给药起效快，不增加颅内压，其机制为直接作用于血管平滑肌细胞，阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，有效扩张血管。此外，该药还通过对钙离子进入细胞的调节，使细胞内被破坏的钙离子的平衡得到恢复，解除脑血管痉挛[1]，但其单独应用降压后可引起反射性心动过速，增加心肌作功和氧耗[2]。

　　美托洛尔为选择性β1受体阻滞药，具有负性变频、传导作用，可明显降低心肌氧耗，减少致命性心律失常发生率，与钙通道阻断药尼卡地平复合使用可增加降压的效果，且不增加心率。本文结果表明，乌拉地尔联合硝酸甘油降压后可引起反射性心动过速，增加心脏作功和氧耗，降压效果不如尼卡地平联合美托洛尔;而尼卡地平联合美托洛尔，尼卡地平具有冠状动脉及外周阻力血管扩张作用，用药后心肌收缩力和心排血量增加，可以减弱美托洛尔对心脏的抑制作用，而美托洛尔可抑制尼卡地平引起的心动过速，同时，减少心脏作功和心脏氧耗量，并减少尼卡地平的用量，并且不增加加颅内压，脑组织氧合维持良好。因此，尼卡地平、美托洛尔联合用于颅内动脉瘤夹闭术的控制性降压是安全有效的，并能增加降压期间重要器官的灌注和维持循环功能的稳定，在临床上值得推广。但是，对于严重心功能不全、主动脉瓣大量反流及支气管痉挛性肺部疾病等病人，应慎用或禁用。

　　【参考文献】

　　[1]赵洪伟,王强,魏伟. 体外循环中尼卡地平和硝酸甘油联合控制降压效果及对血流动力学的影响[J]. 齐鲁医学杂志， 2006，21(5):415418.

　　[2]左民,黄耀宗,郭维嘉,等. 尼卡地平联合艾司洛尔在颅内动脉瘤螺旋圈栓塞术的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2006,22(3):220221.

　　[3]纪宏文,陈雷,李立环. 美托洛尔用于心脏瓣膜手术患者的效果[J]. 中华麻醉学杂志, 2006,26(4):11181119.