重症颅脑术后应激性溃疡诊治体会
发表时间：2012-05-03 浏览次数：642次
作者：赵建中 作者单位：勃利县人民医院神经外科，黑龙江 勃利
【关键词】 应激性溃疡,颅脑损伤,脑出血,手术
应激性溃疡是颅脑术后常见的并发症，术后应激性溃疡与机体严重创伤，大手术或严重感染、休克等侵袭后的应激性溃疡相似，但程度更为严重，表现消化道粘膜发生急性缺血坏死和溃疡出血，是重症颅脑术后多器官衰竭过程中重要环节。早期预防及有效的防治措施对提高重症颅脑术后的治疗效果十分重要，本文就治疗病例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本科1993～2006年，治疗颅脑术后并发应激性溃疡116例，其中：颅脑损伤70例，脑出血46例。年龄42～70岁，男86例，女30例，死亡11例。发病时间：术后3～5d。
1.2 诊断
颅脑术后应激性溃疡多发生在危重或昏迷病人，因而发生出血的早期临床表现十分模糊。早期诊断比较困难，临床有时可出现恶心、呕吐或鼻饲管抽出咖啡色胃液，才考虑应激性溃疡，一般发生在术后3～5d，急重危病人24～48d即可发生胃液潜血阳性，病情严重者可表现为突发性低血容量休克。如果原发病迁延不愈，则溃疡出血可反复发作，增加病人病死率。早期胃管监测胃液pH值和胃液潜血试验是发现和监测应激性溃疡最简单可靠的方法，纤维胃镜能确诊但危重病人实施较困难。
1.3 治疗
胃酸是引起胃粘膜出血的基本条件，有效控制胃酸，使用抗酸剂和H2受体拮抗剂使胃液pH值保持在4.0为宜，可使出血发生率明显降低。本组病人早期应用西咪替丁400mg，每日一次静点;亦可选用雷米替丁400mg，每日分2～3次静点;法黄替丁40mg，每日分2次静点;抑酸剂、奥美拉唑是通过胃壁细胞离子泵达到强力抑制胃酸分泌作用，且有保护粘膜血管作用，对预防应激性溃疡起关键作用。其缺点是药费昂贵，亦引起腹泻和稀便的副作用。常用剂量40mg一次，每日1～2次。其它方法可给予冰盐水200mL，加肾上腺素和去甲肾上腺素各4支或凝血酶，每日3次鼻饲管进入保留。
2 讨论
应激性溃疡又称上消化道急性应激性粘膜病变，是机体因急性严重损害而致的应激状态下上消化道粘膜病变。病理上即是溃疡也包括消化道粘膜糜烂，前者是指粘膜缺损穿透粘膜全层，后者是指粘膜缺损未达肌层。主要表现是上消化道出血，应激性溃疡病因和发病机制比较复杂，各家意见不一。但首先是应激状态下胃酸分泌过多，导致粘膜的自身消化和形成应激性溃疡，各种颅脑创伤和手术脑血管意外、脑肿瘤和颅内感染导致某些神经核团的损害或颅内压升高，直接刺激迷走神经核引起胃酸高度分泌是其主要原因。其次应激状态导致交感——肾上腺系统强烈兴奋，使血液儿茶酚胺急剧增高而引起上消化道粘膜小血管痉挛，最终致粘膜——小血管痉挛，最终使粘膜缺血，发生粘膜病变的原因。另外粘膜——粘膜屏障破坏，胃H+反弥散增加，胆汁反流等均可参与发病。治疗方面，近年内镜止血对局限性活动性出血有较好疗效，止血率达100%。非手术治疗无效，应及早手术，加强监护，采取预防措施，胃内检测、胃肠减压、静脉止血以及水、电解质及酸碱平衡，对于治疗重症颅脑术手并发应激性溃疡出血，有其重要意义。
