显微镜与神经内镜下单鼻孔经蝶窦手术入路切除垂体腺瘤的效果

　　作者：高海晓1,田继辉2,刘仲涛2　　作者单位：1.宁夏医科大学，银川　750004;　2.宁夏医科大学附属医院神经外科， 银川　750004

　　【摘要】目的比较显微镜与神经内镜下单鼻孔经蝶窦手术入路切除垂体腺瘤的手术效果。方法回顾性总结同期61例采用显微镜下及95例采用神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤的临床资料，对比分析各疗效指标。结果显微镜组与内镜组的肿瘤全切率分别是83.6%和84.2%(χ2=0.010，P>0.05);平均手术时间分别是(83.6±13.7)min和(113.8±16.3)min(Z=-3.202，P< 0.05);术中脑脊液漏发生率、术后尿崩发生率、术后脑脊液漏发生率、术后平均住院天数差异均无统计学意义，术后3到6个月复查MRI明确肿瘤残留率分别是18.1%和16.8%(χ2=0.037，P>0.05)。结论显微镜与神经内镜下单鼻孔经蝶窦手术入路切除垂体腺瘤的手术效果相同。

　　【关键词】 显微外科手术,神经内镜,蝶窦;垂体瘤

　　近20年来，经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤的显微外科手术成为治疗垂体腺瘤的主要手术入路[1,2]。近10年来神经内镜下经鼻蝶入路也成为治疗垂体腺瘤的手术方式之一，手术效果较好[3]，符合现代微创外科技术发展趋势，具有良好的发展前景[4]。我院自2004年10月至今显微镜下切除垂体腺瘤61例， 神经内镜下切除垂体腺瘤95例，本文就显微镜与神经内镜下单鼻孔经蝶窦手术入路切除垂体腺瘤的治疗效果进行探讨。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　1.1.1　显微镜组资料

　　共61例，男32例，女29例，年龄14～71岁，平均44.1岁。病程3d～10年。视力改变31例，双颞偏盲45例;头晕、头痛25例;月经改变9例;泌乳3例;肢端肥大8例;性功能减退3例;满月脸、向心性肥胖2例。泌乳素升高22例(其中大于150ng?mL-1的7例)、生长激素升高8例、另31例激素水平在正常范围。影像学按Hardy分级：Ⅰ级2例;Ⅱ级13例;Ⅲ级28例;Ⅳ级14例;V 级4例。

　　1.1.2　内镜组资料

　　共95例，男50例，女45例，年龄19～69岁，平均42.7岁。病程1周～10年。视力改变58例，双颞偏盲78例;头晕、头痛52例;月经改变23例;泌乳16例;肢端肥大10例;多饮多尿7例;性功能减退3例;满月脸、向心性肥胖2例。泌乳素升高37例(其中大于150ng?mL-116例)、生长激素升高10例、另48例激素水平在正常范围。影像学按Hardy分级：Ⅰ级9例;Ⅱ级20例;Ⅲ级52例;Ⅳ级11例;V 级3例。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　显微镜组

　　仰卧位，头部后仰15°，于一侧鼻小柱处切开鼻黏膜，沿软骨性鼻中隔表面分离一侧黏膜至骨性鼻中隔交界处，沿骨性鼻中隔分离两侧鼻黏膜至蝶窦前壁。置入鼻窥器，去除部分骨性鼻中隔，充分显露蝶窦前壁及双侧蝶窦开口。骨凿凿开蝶窦前壁，暴露鞍底并于下部咬开。切开硬脑膜，用吸引器及刮圈切除肿瘤。肿瘤切除满意，瘤腔充分止血， 取出扩张器 ，复位鼻中隔软骨，双侧鼻腔填塞油纱条。

　　1.2.2　内镜组

　　仰卧位，头部后仰15°，沿中鼻甲与鼻中隔间填塞副肾棉条扩张手术腔道。从蝶窦开口向后切开一侧鼻中隔黏膜，离断鼻中隔后置入鼻窥器，显露双侧蝶窦开口，磨除蝶窦前壁，或不用鼻窥器直接磨除蝶窦前壁，显露窦腔。磨除蝶窦间隔，充分显露鞍底并于鞍底下咬开 ，切开硬膜，刮除肿瘤满意后，瘤腔内充分止血，单侧鼻腔填塞油纱条。

　　1.3　疗效指标

　　观察肿瘤全切率、平均手术时间、术中脑脊液漏发生率、术后尿崩发生率、术后脑脊液漏发生率、术后平均住院天数、术后明确肿瘤残留率。

　　1.4　统计学方法

　　采用SPSS统计软件进行χ2检验和秩和检验。

　　2　结果

　　两组患者肿瘤全切率、脑脊液漏发生率、术后尿崩发生率、术后平均住院天数差异无统计学意义;内镜组手术时间高于显微镜组(P=0.001);术后3到6个月复查MRI明确肿瘤残留率差异无统计学意义。表1　显微镜组与内镜组的疗效指标比较

　　两组术前及术后复查的颅脑MRI见图1，两个垂体腺瘤病人采用不同手术方式分为两组，分别采用失状位及冠状位的术前及术后颅脑MRI图像，依据颅脑MRI图像可见，两者术前瘤体均较大、视交叉受压、垂体柄移位、海绵窦受累，术后见瘤体无残留，视交叉等受压迹象缓解，两种手术方式均取得良好效果。图1　显微镜组与内镜组的术前及术后颅脑MRI

　　3　讨论

　　3.1　两种手术方式优缺点的比较

　　垂体腺瘤约占颅内肿瘤10%，其发病率有日渐增多的趋势，手术治疗是最有效的治疗方法。自1909年Hirsch首先报道经蝶窦入路切除垂体瘤的方法以来，该入路目前已成为治疗垂体瘤的主要手术方法。我院自2004年至今，采用显微镜和神经内镜两种方式进行单鼻孔经蝶窦入路切除垂体瘤，本文结果显示，显微镜经蝶窦入路切除垂体瘤，手术时间较短。由于鼻腔内无内镜，操作空间较内镜宽松，立体感强，操作方便。但也存在缺点，即管状视野，深部照明欠佳，随着图像的放大光线强度减弱，手术盲区较大，对鞍上及后外侧的肿块切除较为困难，容易造成肿瘤的残留和并发症的发生。术中必须使用窥器，减少了手术操作的空间。由于管状视野的限制使得术中不能用磨钻，凿开蝶窦前壁时易出血。前部入路时术后常需填塞患者双侧鼻腔，患者必需改用嘴呼吸，由此给患者带来不适感。

　　内镜组经蝶窦入路切除垂体瘤，后段入路可不用鼻窥器，减少对鼻黏膜的损伤并且可增加内镜的活动范围。光学特性好，能够对不同的物距进行聚焦，可清楚地显示各种细节。有广角视野效果，可以提供全景图像， 便于检查重要的、较隐蔽的解剖结构，从而降低重要结构意外损伤的风险[5]，可直视下最大限度的切除肿瘤，也可以清晰地鉴别有无脑脊液漏的发生，以便指导术后鞍底修补与重建及术后的预防工作。缺点是二维图像缺乏立体感，随着成角的增加而失真率随之增加，如遇出血，止血较困难。视物焦距较短，当近距离接触术区时，镜头易受血及其它污染物污染，增加手术时间。术中解剖参照少， 加上视野有放大和扭曲等缺陷，使得初学者很容易迷失方向。由于内镜操作占据一定的手术空间，使手术操作空间相对狭窄，影响肿瘤的全部切除。

　　3.2　手术并发症分析

　　国外报道脑脊液漏发生率在1%～4%之间[6]，单纯内镜下术后脑脊液漏的发生率比显微镜发生率高[7]，本文显微镜组术后脑脊液漏的总发生率4.9%，内镜组5.3%，两组比较差异无统计学意义。一过性尿崩是最常见的术后并发症，有报道发生率为10%～60%，可能与手术中牵拉及损伤垂体柄有关[8]。本文术后尿崩发生率两组比较差异无统计学意义。目前普遍认为，肿瘤切除程度是影响复发的关键因素，肿瘤残留常常是复发的原因。国外报道术后复发率为7%～35%[9]。于春江等报道其复发率为5.7%。本显微镜组术后3个月复查颅脑MRI患者中明确肿瘤残留率18.1%，内镜组16.8%，两组比较差异无统计学意义。我们认为通过术中小心保护鞍膈、垂体柄以及采用增高颅内压等措施，促进肿瘤残余部分全切，术后进一步放疗或伽马刀治疗，可有效降低以上并发症的发生。

　　综上所述，两组手术结果对比显示除内镜组的手术时间高于显微镜组，两组其余手术效果差异均无统计学意义。两组各具优缺点，但神经内镜应用于垂体瘤治疗是近年来新发展的手术技术，有学者认为神经内镜下单鼻孔经蝶窦切除垂体瘤是近代神经外科手术技术的发展方向。

　　【参考文献】

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　　[3]　Jackson A，Gondim，Michele Schops，et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery：Surgical results of 228 pituitary adeenomas treated in a pituitary center [J]. Pituitary ,2010,13：68-77.

　　[4]　张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[ J ] .中国微侵袭神经外杂志，2007,17(02)：312-315.

　　[5]　Madeleine R，Schaberg，Vijay K，et al.Microscopic Versus endoscopic transnasal Pituitary surgery [J].Head and Neck Surgery,2010,18：8-14.

　　[6]　李劲松，史继新. 经鼻蝶垂体瘤切除术后并发症分析[J]. 江苏医药2008,34(11)：1088-1090.

　　[7]　Jean D'Haens，MD，Katrijn Van Rompaey， et al. A retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution [J]. Surgical Neurology,2009,72：336-340.

　　[8]　Hensen J， Buchfelder M，Henig A， et al. Disturbance of osmoregulation in the neurosurgical setting with special emphasis on the situation after surgery for pituitary tumor[M]//vonweerder K， Fahlbusch R(eds)： pituitary adenomas： from basic research to diagnosic and therapy. Am-sterdam：Elsevier， 1996： 255-268.

　　[9]　赵曜，李士其.复发性垂体瘤病因探讨[J].中国临床神经科学，2002,10(1)：93-95