微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效评价
发表时间：2012-02-15 浏览次数：684次
作者：张敏新 作者单位：嵩县车村镇中心卫生院，河南嵩县
【摘要】目的对比分析微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬脑膜下血肿的疗效。方法38例慢性硬脑膜下血肿患者随机选择手术方式，其中YL-1型硬通道微创穿刺引流术 20例，钻孔引流术18例。结果两种手术方式的血肿总清除率无统计差异(P>0.05);微创穿刺术组引流时间长于钻孔引流术组，而手术时间和住院时间均短于钻孔引流术(P<0.05)。结论 微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿具有简便、安全、疗效可靠的特点。
【关键词】 慢性硬脑膜下血肿;微创穿刺术;钻孔引流术
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma， CSDH)是神经外科常见的疾病之一，约占颅内血肿的10%左右，多见于老年男性，病因尚不明确。微创穿刺术和钻孔引流术是临床常用的两种治疗方法，本文对两种方法治疗的38例硬脑膜下血肿加以分析，以对比其疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
38例患者中男24例，女14例，男女比例1.7∶1;年龄52～87岁，平均61.7岁。其中27例有明确的外伤史，11例无明确原因。发病到手术治疗间隔时间7 d～4.5个月。临床症状与体征：头痛、头晕29例，恶心、呕吐17例，反应迟钝、行为异常15例，肢体无力、轻度偏瘫12例，病理反射征阳性16例，嗜睡、浅昏迷6例，合并脑疝4例。
1.2 CT扫描
患者均行头部CT扫描，表现为颅骨内板下新月形或梭形混杂低密度、等密度病变，邻近脑实质受压，脑沟裂消失，侧脑室和中线结构移位等。其中单侧血肿35例，双侧血肿3例，36例发生于额颞顶部，2例发生在枕部，7例伴有颅板骨折，5例伴有明确脑实质损伤;出血量约为10～80 mL。
1.3 治疗方法
随机选择两种治疗方式，其中采用YL-1型硬通道微创穿刺引流术治疗20例，采用钻孔血肿冲洗引流术治疗18例，两组患者在发病年龄、血肿大小方面无显著差异。
1.3.1 YL-1型硬通道微创穿刺引流术
完善术前检查及准备，严格无菌操作，患者在清醒状态下采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT定位选择血肿最大层面额部或枕部为穿刺点并确定进针深度，避开头皮表面以及硬脑膜上主要血管，局麻后，应用电动颅钻并引入YL-1型穿刺针，留置穿刺管并接引流管，引流出大部分血肿后，用生理盐水冲洗血肿腔并变换位置至冲洗液基本澄清，持续闭式引流2～5 d，经CT复查证实血肿全部或大部分清除后，拔出穿刺针，缝合包扎。对于血肿较大、有明显占位效应或伴有脑疝形成者，采用双针穿刺引流。
1.3.2 钻孔血肿冲洗引流术
完善术前准备后，手术室操作，在气管插管全麻下进行，手术切口长约4～5 cm,2.5 cm线锯开颅，避开重要功能区，切开硬脑膜，抽吸血性渗出物。直视下冲洗清除血肿，术后于血肿腔内行橡胶管引流，2～3 d引流管内无渗出，CT复查证实血肿全部或大部分清除后，拔出引流管，缝合包扎。表1 两组不同手术方式手术参数比较
2 结果
38例患者手术过程顺利， 症状逐步改善，两种不同手术方式手术参数的比较见表1，两种手术方式的血肿总清除率(初诊CT出血量-拔管前复查CT出血量/初诊CT出血量×100%)无统计差异(P>0.05);微创穿刺术组患者的引流时间长于钻孔引流术组，但其手术时间和住院时间均短于钻孔引流术，二者差异有统计学意义(P<0.05)。微创穿刺组无并发症发生，钻孔引流组2例患者出现术后并发症，分别为脑脊液漏1例，颅内血肿1例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿的发病往往较慢，其症状比急性或亚急性硬膜下血肿轻，临床因患者忽视容易贻误病情，CT检查能够明确反映出病变的发病阶段和出血部位及计算出出血量。对于临床症状明确或出血量较大的患者应及时加以处理，其治疗的目的是：迅速清除硬膜下积血以解除脑组织受压，降低血肿腔内渗透压，减少血肿外膜嗜酸性粒细胞浸润，阻断纤维蛋白溶解酶的激活，促进血小板凝聚，从而达到阻断慢性出血的目的。
钻孔引流术和微创穿刺术是治疗慢性硬膜下血肿的主要方法。钻孔引流术是传统的外科手术方法，采用直切口小骨窗直视下切开硬脑膜行血肿清除。优点是引流充分彻底，首次清除率高，术后留置引流管时间短，但需要在手术室全麻条件下进行，对手术室条件和麻醉设备以及麻醉师的要求较高，存在发生并发症的可能性，对术者的操作和助手的配合有严格的要求，基层医院开展存在一定难度。同时基层医院接诊的患者和家属群体对该病基础知识的缺乏，造成一听到开颅手术，便会过度担心害怕而不能接受此项手术。而微创穿刺术是一种微创治疗方法，YL-1微创穿刺引流术具有创伤小、操作简便、安全性高、不需要进行全麻的优点，有利于患者和家属接受，虽然其首次清除率低，引流时间较长，但是手术时间短、住院时间短、费用低，并且疗效可靠，血肿总清除率与钻孔引流术接近，因此更适合基层医院开展。其操作要点主要包括：术前CT扫描对血肿的准确定位和穿刺点的确认;术中置管手法轻柔，控制放液速度，彻底冲洗后再行引流;术后无引流液或引流液转清后经CT复查后，拔出引流管;全程预防颅内感染。
总之，微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的疗效可靠、操作简便、适于基层医院开展。
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