脑胶质瘤的微创治疗 （附60例分析）

　　作者：王宏伟　　作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院神经外二科， 黑龙江 哈尔滨 150001

　　【摘要】目的探讨神经导航微创手术结合激光光动力 (PDT) 疗法治疗脑胶质瘤的疗效。 方法 回顾性分析60例脑胶质瘤病例。应用GE 350磁导航系统行精确定位，在实时导航监测下行显微手术切除肿瘤，对其中40例深部肿瘤采用锁孔手术路径;术后行PDT疗法30例。 结果 肿瘤全切除52例 (86.7%)，次全切除5例 (8.3%)，大部切除3例 (5.0%)。术后出现新的神经功能缺失4例。术后第4天因多器官功能衰竭死亡1例。 结论 采用微创技术切除脑胶质瘤，能够最大限度地减少手术副损伤，降低手术并发症;结合采用PDT疗法，能明显提高病人生活质量，延长生存时间。

　　【关键词】 神经胶质瘤 神经导航 孔入路 外科手术 最小侵入性 光化学疗法

　　Minimally invasive treatment for gliomas: report of 60 cases

　　WANG Hongwei, XIE Chen, XU Yanbin, et al.

　　Second Department of Neurosurgery, Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

　　Abstract: Objective To explore the therapeutical effect of neuronavigation keyhole surgery in combination with photodynamic therapy (PDT) for gliomas. Method Sixteen patients with gliomas were analyzed retrospectively. Tumor was exactly located by GE 350 neuronavigation system and resected using microsurgical techniques. Forty patients with deep-seated gliomas were operated on via keyhole approach. Thirty patients were treated with PDT after tumor resection. Results Glioma was totally removed in 52 cases (86.7%), subtotally in 5 (8.3%), and partially in 3 (5.0%). Neurological deficit occurred postoperatively in 4 cases. One patient died of multiple-organ failure 4 days after operation. Conclusion The application of minimally invasive technique could dramatically decrease surgical complication of glioma. When associated with PDT, the patient's quality-of-life can be improved obviously.

　　Key words: glioma; neuronavigation; keyhole surgery; surgical procedures, minimally invasive; photochemotherapy

　　脑胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤之一，由于肿瘤呈浸润性生长，与周围正常脑组织没有明确的边界，因此，还没有一种彻底根治的方法。2005年7月~2008年5月，我科在神经导航引导下行显微手术切除脑胶质瘤60例，对其中40例位于近中线脑叶深处及胼胝体区的深部肿瘤采用锁孔技术，术后行激光光动力疗法 (PDT疗法) 30例，获得较好疗效，现总结分析如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男性34例，女性26例;年龄5～83岁，平均52岁。病变部位：顶枕区24例，额叶及额颞区21例，小脑半球6例，基底核区5例，胼胝体区4例。WHO分类 ：Ⅰ级7例，Ⅰ～Ⅱ级2例，Ⅱ级24例，Ⅱ～Ⅲ级13例，Ⅲ级8例，Ⅲ～Ⅳ级3例，Ⅳ级3例。其中复发性肿瘤7例。

　　1.2 方案设计 术前1 d或手术当日行头颅MRI连续扫描，层厚3 mm，将影像资料通过光纤输入导航系统 (GE 350磁导航) 计算机工作站，进行头颅、脑组织、脑室及病灶等结构的三维重建标记 (MRI T1图像为主，T2图像作为参考)，备术中用。标记肿瘤后进行注册，根据导航显示器上的轴位、矢状位、冠状位以及投射轨迹确定病灶的三维位置，同时确定中线、冠状缝、中央沟、外侧裂等结构的皮肤投影，设计个性化的皮肤切口。

　　1.3 手术方法 对20例皮质下的表浅肿瘤，根据导航注册后的肿瘤大小、位置设计皮瓣、骨窗，尽可能利用脑沟、脑池的自然间隙。对40例深部肿瘤采用皮肤直切口，长5~7 cm，原则是避开功能区和重要的血管或神经，以入路短、小骨窗和脑组织暴露少为佳。在手术操作前尽可能不打开脑池系统，选择距离病灶最近处或皮质切开处为测量点，测量前不注射甘露醇等脱水剂，测量时探针尖不要过于压迫或脱离，避免出现靶点漂移。采用锁孔技术时，尽量磨除骨窗内缘，通过增大手术显微镜投射角度来扩大术野。随着肿瘤被切除，神经导航监测应考虑脑移位的存在。对非功能区胶质瘤切除病灶以及病灶周围2 cm，对功能区胶质瘤采取瘤内分块切除。

　　1.4 PDT疗法 本单位自2006年9月引进达美德——630nm半导体激光器后完成PDT治疗30例，同期因4例出现光敏剂过敏反应，2例术前肝、肾功能改变，1例因经济条件受限而未行PDT疗法。根据瘤腔和瘤床的形状，选择平切光纤或柱状光纤行激光照射，设定激光功率为0.4 W，能量密度为200 J/cm2，照射面积不少于1 cm2，根据肿瘤切除程度，每个光斑照射时间不少于500 s，照光结束后，常规关颅。术后病人全身避光72 h。

　　2 结 果

　　本组肿瘤全切除52例 (86.7%)，次全切除5例 (8.3%)，大部切除3例 (5.0%)。术后出现新的神经功能缺失4例。术后第4天因多器官功能衰竭死亡1例。术后1年，来院复诊或电话随访55例;日常工作8例，生活自理25例，功能障碍17例，死亡5例。

　　3 讨 论

　　由于脑胶质瘤呈浸润性生长，与周围正常脑组织分界不清，即使是有经验的临床医师，依靠显微镜也难以准确判断胶质瘤的边界，尤其对位于功能区和深部的胶质瘤，难以做到在彻底切除病灶的同时保护好重要的神经、血管[1]。1986年，Watanabe等[2]发明了关节臂定位系统，并首次将其命名为“神经导航系统”。1991年，美国和法国相继报告了应用神经导航机器人完成脑瘤手术[3]。随着现代神经影像技术、立体定向技术和显微神经外科的发展，神经导航在神经外科的应用得到了飞速发展，成为微侵袭神经外科的重要组成部分，是神经外科技术的一次革命。神经导航有助于将医师的经验与三维影像资料联系起来，以确定肿瘤边界，提高病灶全切除率，保护正常脑组织。其优越性体现在定位病变更加精准，提高了病灶切除率，同时降低了手术造成的并发症发生和致残率。近年来，国内多家大型医院神经外科在手术切除肿瘤中应用神经导航系统，获得了满意的疗效，有报告称全切除率达到85%以上;本组手术全切除率为86.7%。目前，就影响神经导航精确性因素的焦点主要集中在靶点飘移上，我们体会，以下因素可以减少飘移：①行术前扫描时，病人头部要完全制动;②标记肿瘤要细致、准确;③注册时要与鼻根、眼眶等颅骨骨性标志相结合;④术中保证麻醉平稳，少用或不用脱水剂，避免过度牵拉脑组织等。术中依靠神经导航判断肿瘤边界及肿瘤切除范围时应考虑到脑移位等因素。对于术中脑移位，各家的报告结果比较接近，Hill等[4]报告打开硬膜后皮质移位4.4 mm，Roberts等[5]报告4.6 mm。解决脑移位最好的方法是术中三维超声、术中CT或MR实时监测，达到实时定位和导航，可使导航手术手术更安全、有效[6]。

　　锁孔神经外科是近10年来在我国兴起的新兴技术[7]。神经外科锁孔显微手术的宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，充分利用有限的空间，去除不必要的结构暴露或破坏，凭借精湛的显微手术基本功，以最小的创伤取得最好的手术疗效。锁孔只是一个概念，锁孔骨窗是其形象的概括，并非完全的解剖定义。锁孔手术的结果可带来较好的外观，增加病人对手术的信心;微小暴露和微创可降低感染率，术后并发症少;简捷的入路可使术者将时间和精力集中于病灶的处理上;还能缩短住院期，减轻护理工作，节省治疗费用[8]。对于“锁孔”的理解，我们的体会是不能单从词义来理解，不是单纯强调小切口、小骨窗，而是通过增大手术显微镜的投射角度，以达到微创和最佳的手术效果为目的。随着现代科技进步和显微手术技术的提高，实现个性化、微创治疗必将成为神经外科未来的发展趋势。

　　PDT疗法是一种正在研究发展的新型医疗技术，目前国内外报告较少。现已证实：PDT疗法在细胞水平通过光化学反应，可有效杀伤肿瘤细胞。其机制可能与照射局部肿瘤微血管损伤或阻塞、炎症反应、细胞因子释放等因素有关。PDT疗法适用于所有脑胶质瘤的治疗，特别是病变区深在和 (或) 位于功能区而不能全切除时。其优越性表现在：相对的非侵入性;对瘤组织的高选择性;毒性小，不会对造血系统和免疫系统造成不良影响;无总剂量限制，可以重复给药等。PDT疗法存在的问题主要在于光敏剂的过敏反应和激光对肿瘤组织穿透力有限等，目前还只能作为脑胶质瘤的一种辅助疗法。将神经导航下的微创技术与PDT疗法联合应用于脑胶质瘤的治疗，能够最大限度地减少手术副损伤，降低手术并发症，明显提高病人生活质量，真正做到微创治疗。微创手术与PDT两种治疗方法的同时应用，尚有待进一步研究，其将为我们今后工作的重点。

　　【参考文献】

　　[1] 晏怡, 唐文渊, 孙晓川. 复发性胶质瘤的神经导航手术治疗(附28例临床报道) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(4): 155-156.

　　[2] WATANABE E, WATANABE T, MANAKA S, et al. Three- dimentional digitizer (neuronavigator): new equipment for CT- guided stereotaxic surgery [J]. Surg Neurol, 1987, 27(6): 543-547.

　　[3] DORWARD NL, ALBERTI O, VELANI B, et al. Postimaging brain distortion: magnitude, cortelats, and impact on neuro- navigation [J]. J Neurosurg, 1998, 88(4): 656-662.

　　[4] HILL D L, MAURER CR J R, MACIUNAS R J, et al. Mea- surement of intraoprative brain surface deformation under a craniotomy [J]. Neurosurgery, 1998, 43(3): 514-528.

　　[5] ROBERTS D W, HARTOV A, KENNEDY F E, et al. In- traoperative brain shift and deformation: a quantitative ana- lysis of cortical displacement in 28 cases [J]. Neurosurgery, 1998, 43(4): 749-760.

　　[6] UNSGAARD G, OMMEDAL S, MULLER T, et al. Neuron- avigation by intraoperative three-dimensional ultrasound: in- itial experience during brain tumor resection [J]. Neurosur- gery, 2002, 50(4): 804-812.

　　[7] 朱文昱, 兰青. 神经肿瘤导航手术 [J]. 实用肿瘤杂志, 2007, 22(4): 284-286.

　　[8] 贡志刚, 兰青, 陆朝晖, 等. 神经导航技术在锁孔手术中的应用 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(12): 533-535.