老年高血压脑出血的手术治疗

　　作者：宋熙文1,孙志扬2　　作者单位：1 201411 上海，上海同济大学2006级研修班 上海市奉贤区奉城医院神经外科　2 200120 上海，上海市东方医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨老年高血压脑出血的治疗方法。方法 回顾性分析了53例75岁以上老年高血压脑出血患者的手术治疗方法及结果。结果 治疗结果按GOS评分评价。随访3个月，53例中恢复良好15例，中残17例，重残9例，植物生存2例，死亡10例。结论 小骨窗开颅血肿清除及钻孔血肿碎吸术引流是治疗老年高血压脑出血患者较为理想的方法，选择适合的手术方式可降低死亡率，提高患者的生活质量。

　　【关键词】 老年;高血压脑出血;微创治疗

　　Surgical therapy of hypertensive cerebral hemorrhage in extremely aged patients

　　SONG Xi-wen,SUN Zhi-yang.

　　2006 Grade Research and Study Class of Shanghai Tongji University,Shanghai,201411

　　【Abstract】 Objective To explore the therapy method of hypertensive cerebral hemorrhage in extremely aged patients. Methods Hypertensive cerebral hemorrhage in 75 and more age patients were retrospectively reviewed about methods and results of operative therapy.Results GOS score standard was carried out to patients followed up for 3 mouths after surgery. Among 53 cases followed up, 15 cases were cured, mild disabled in 17 cases, disabled severely in 9 cases, vegetative state in 2 cases and died in 10 cases. Conclusion Clearing intracerebral hematoma in small bone window craniotomy operation and puncture suction is a more preferable means to carry out treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in extremely aged patients, which can help to greatly reduce complications and lower mortality rate, and can improve patients' living quality by choosing properly different operation procedure.

　　【Key words】 aged patient; hypertensive cerebral hemorrhage; minimally invasive treatment

　　高血压脑出血作为临床上常见的危急重症， 75岁以上老年患者占很大比重。如何为这些特殊患者提供合理有效的医疗服务，降低致残、致死率，提高生活质量，一直是神经外科医生面临的难题。我科自2004年1月-2009年8月采用小骨窗开颅血肿清除、钻孔血肿碎吸液化外引流治疗75岁以上老年高血压脑出血患者53例， 取得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 从2004年1月-2009年8月共手术治疗75岁以上老年高血压脑出血患者53例。其中男33例，女20例;年龄75～93岁，平均79.3岁。有高血压病史46例，本组所有患者入院时血压均高于正常，且患者无其他严重危及生命的疾患，如：Ⅲ度房室传导阻滞，不可控制的心衰、呼衰等。所有患者均行头颅CT检查，血肿位幕上44例，血肿量30 ～110ml，平均57.4ml，其中壳核、外囊、内囊、丘脑38例，大脑半球皮质出血6例，小脑出血9例，血肿量10 ～25ml。按照高血压性脑出血临床标准分级[1]，Ⅰ级2例，Ⅱ级27例，Ⅲ级21例，Ⅳ级3例。小骨窗开颅手术20例，钻孔血肿碎吸液化外引流33例。手术距离发病时间1.5～25h，平均6.3h。

　　1.2 手术方法 小骨窗开颅：(1)血肿量>60ml且位于基底节区或大脑半球皮质;(2)气管插管全麻下取直切口，骨窗直径约3cm，避开重要功能区及重要的大血管，先用脑穿针穿刺血肿，减压后沿脑穿针方向进入血肿腔清除血肿，清除血肿约70%后放置引流管、关颅。手术后每8h经引流管注入尿激酶20000u，夹闭2h后开放。1～3天后拔除引流管。钻孔血肿碎吸液化外引流：(1)血肿位幕上、 血肿量<60ml 且无瞳孔放大者及所有小脑出血和丘脑出血;(2)CT扫描下选择最大血肿层面，在头皮上确定穿刺点并计算深度，利多卡因局部麻醉后，选择内径3mm不锈钢穿刺针在电钻引导下直接穿刺血肿，至血肿边缘轻轻回抽血肿后继续进针，如此反复直至进入血肿腔中心。清除血肿约30%～50%后穿刺针接引流管继续抽吸血肿。每8h经穿刺针注入尿激酶40000u，夹闭2h后开放。1～3天后拔除穿刺针，拔针前均行头颅CT复查。有脑积水者均行脑室外引流，3～5天后拔除引流管。

　　2 结果

　　本组53例患者随访3个月，按GOS评分评价,恢复良好15例，中残17例，重残9例，植物生存2例，死亡10例。

　　3 讨论

　　高血压脑出血是中老年人的常见病，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点。特别是出血量较大的75岁以上老年患者，因常合并有其他系统疾病或者既往有过中风发作史，治疗更为困难。对这类患者内科保守治疗成活率极低，传统的骨瓣开颅手术创伤大，患者又很难耐受。随着对高血压脑出血临床研究的不断深入及微创技术的日益成熟，小骨窗微创手术已成为临床治疗高血压脑出血的重要方法[2]。与传统骨瓣开颅术比较，具有创伤小、恢复快、止血确切等优点。而钻孔血肿碎吸液化外引流因其操作方便、损伤小，且硬通道的引入使引流效果明显提高，亦被越来越多地应用于临床。75岁以上的老年患者，因脑萎缩致颅内可代偿的空间相对较大，所以术中即使血肿清除不彻底，患者也可安全渡过手术后脑水肿期。小骨窗开颅清除血肿方便，手术时间短，50min左右，且生理干扰小，患者都能耐受。术中应在血肿腔中操作，少用或不用脑压板，在进入血肿后不要急于吸除血肿，把两片长棉片沿切开的皮层两侧贴敷，棉片前端达血肿腔内，然后边清除血肿边使棉片延伸，这样既可保护脑组织又可保持手术视野清晰，发现活动出血便于止血，更重要的是有两侧棉片的引导不至于部分血肿清除后血肿腔塌陷，迷失方向而损伤脑组织。术中尽量减少脑损伤，不必强调彻底清除血肿，清除血肿60%～70%、脑压明显下降即可，术后通过注入尿激酶可清除血肿>80%。钻孔血肿碎吸液化外引流，手术时间更短，<30min，生理干扰更小。术中清除血肿30%～50%，通过注入尿激酶可清除血肿>70%。和小骨窗开颅术相比血肿穿刺碎吸引流术有如下优点：(1)局麻下进行、生理干扰小、老年患者可耐受;(2)针钻一体、操作方便、手术时间短;(3)硬通道引流、较传统硅胶管引流效果更好;(4)可行血肿碎吸、清除血肿快;(5)创伤小、手术后疤痕小，患者易于接受;(6)住院费用低，适合在农村地区开展。本组小脑出血9例，均采用钻孔血肿碎吸液化外引流治疗，全部存活。术中发现清除血肿较易，血肿常常从穿刺针自行流出，48h后清除血肿>80%。清除血肿较易可能和小脑出血量常较大脑少，再加上脑脊液循环丰富不易形成固态血肿有关。 本组病例表明影响微创手术近期预后因素主要为术前高血压性脑出血临床标准分级及术后并发症[3]，与出血部位及出血量也有关系。关于手术时间、方式的选择，笔者认为应尽快解除血肿对脑组织的压迫[4]，尽早手术。出血肿量在手术方式的选择中应起关键作用[5]，血肿量大且不在功能区应行小骨窗开颅以尽快清除血肿[6]，血肿量小且位于功能区适合行钻孔血肿碎吸液化外引流，同时还应根据出血部位、病情演变及意识障碍及患者全身情况等因素综合考虑。其中，病情的演变非常重要。钻孔手术术前要求精确定位，定位不准将导致扩大入路范围，加重脑损伤，失去"微创"意义[7]，故要求术者有较全面的知识，有一定的立体定向基础。总之，小骨窗开颅血肿清除及钻孔血肿碎吸液化外引流是治疗75岁以上老年高血压脑出血患者的较为理想的方法，选择适合的手术方式可降低死亡率，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，350.

　　2 包华，阿荣高娃，陈碧林，等.微创颅内血肿清除术治疗脑出血23例.中国危重病急救医学，2002，14(1)：48.

　　3 王德江，王硕，赵元立，等.高血压脑出血外科治疗近期预后多因素分析.中华医学杂志，2005，85(44)：3118-3122.

　　4 张延庆，严世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志，1998，14(4)：237-239.

　　5 张延年，吴铁军，张攀，等.高血压脑出血的治疗.中华神经外科杂志，2001，17(2)：108.

　　6 朱毅，李厚泽，韩世福，等.立体定向手术治疗早期高血压脑出血的临床实验研究.中风与神经疾病杂志，1995，12：216.

　　7 林鹏，曹作为, 金虎，等.锁孔显微手术治疗高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9：183.