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《神经外科学》

46例外伤后脑梗死临床分析

发表时间:2012-02-21  浏览次数:540次

  作者:马兰义  作者单位:山东省临沭县人民医院外三科,山东 临沭

  【关键词】 脑外伤;脑梗死;治疗

  外伤后脑梗死是急性颅脑损伤的一种并发症,由于CT的普遍应用,此症诊断率已有所增加。外伤后胸梗死轻者可无症状或出现局限性神经机能障碍,重者可因大面积脑梗死而深昏迷,危及生命。我院2002年6月~2008年6月收治经CT证实的外伤后脑梗死患者46例,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料:46例患者中,男34例,女12例。年龄10个月~70岁,其中14岁以下21例(45.7%)。受伤方式:车祸伤30例,打击伤4例,附落伤12例。梗死症状出现时间:立即出现4例,1~24h出现16例,1~3d出现20例,4d以上时间出现2例,始终无症状4例。

  1.2 临床表现:无昏迷12例,不同程度持续意识障碍34例,患者入院时GCS评分:13~15分14例,9~12分12例,5~8分16例,3~4分4例。单侧或双侧瞳孔散大、脑疝形成10例,头痛、呕吐34例,偏瘫13例,单瘫5例,中枢性面瘫6例,失语4例,癫痫发作6例。

  1.3 CT检查:全组患者在伤后2h~1周行头颅CT检查和复查,单纯性脑梗死8例,合并脑挫裂伤18例,合并颅内血肿20例。46例患者共50个梗死灶,位于基底节区28例(60.9%),其他梗死分别位于额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑,多发梗死4例。

  1.4 结果:单纯非手术治疗22例,经开颅手术清除血肿或同时行内外减压术配合非手术治疗24例。出院时按照GOS标准评价治疗结果:良好28例,中残8例,重残4例,植物生存2例,死亡4例。

  2 讨论

  2.1 外伤后脑梗死的发病机理:①近年来,据脑外伤后脑缺血及缺氧的研究揭示,外伤后脑梗死的主要原因为脑血管本身遭受机械性损伤[1],可损伤血管内膜,血管内膜与中层产生撕离、出血,形成壁内血肿或夹层动脉瘤,引起血管狭窄,导致脑梗死。②外伤后脑血管持续痉挛导致脑血循环障碍,是脑梗死形成的重要原因。有患者认为脑外伤后脑血管即发生痉挛,也有患者经脑血管造影证实5%~57%的外伤患者出现脑动脉痉挛[2]。脑外伤后特别是蛛网膜下腔出血时血管活性物质增多,导致血管痉挛。脑外伤激发局部炎性反应,血管自身代谢障碍,炎性损伤。自由基反应增强,引起脂质过氧化损害。同时受伤的血管内皮细胞失去屏障功能,通透性明显增加,则使血管活性物质直接作用在血管上引起血管痉亦。③脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿使颅内压增高及脑灌注压降低,脑血流量减少,加重脑血循环障碍。同时脑血管受压拉长扭曲、痉挛收缩致供血区缺血。颞叶钩回疝压迫大脑后动脉经常发生颞缺血,形成脑梗死。本组脑挫伤和颅内血肿38例(82.6%),颅内压增高致脑疝形成10例(21.7%)。④脑外伤后患者出现血液流变学改变,全血黏稠度增加,红细胞变形能力下降、聚集性增强;血小板被激活、黏性增高,易形成血栓,导致脑梗死。⑤儿童脑血管纤细,轻微损伤即可致血管移位,扭曲拉长、痉挛甚至闭塞。故外伤后脑梗死在儿童较常见。本组病例与此相符。⑥梗死灶易发生在基底节区,因基底节区的豆纹动脉、穿支动脉和前脉络膜动脉远离大动脉主干,走行长而迂曲,部分与大动脉干呈直角分支,属终末动脉,很少有吻合支,来自颈内动脉的微栓子,易在此处发生梗死。本组病例梗死灶位于基底节区者28例(60.9%)。

  2.2 诊断:①好发于儿童,本组14岁以下患儿21例,占45.7%。②头部受力轻微,却有明显的体征出现。本组单纯性脑梗死8例中,单瘫2例,偏瘫4例,无明显体征2例。当受伤程度与体征轻重不成比例时,应想到此病发生的可能。③受伤至出现梗死症状有明显的时间间隔。本组受伤24h以后出现症状者26例。④CT、MRI检查可得到可靠的诊断依据。对重型颅脑损伤伴有脑梗死的患者,只有在密切观察的前提下,及时采用影像学辅助检查,才能作出早期诊断。

  2.3 治疗:治疗视病情而定。对于原发伤较轻,颅内压增高不显著者,采用保守疗法;对颅内血肿、脑挫挫裂伤合并大面积脑梗死,颅内压增高症状明显、脑疝形成者,立即行血肿清除及内外减压术。术后使用脱水降颅压药物,合理应用激素、钙离子拮抗剂、促进脑细胞代谢药物。对无蛛网膜下腔出血的患者,可选择性应用小剂量抗凝治疗或给予高压氧治疗。有适应证者可选择血管重建术或血栓剥除述。

  2.4 治疗结果与原发伤情有关:原发伤轻微者、多数恢复良好,而原发伤较重者常因合并脑梗死特别是大面积脑梗死而使病情恶化。本组病例入院时GCS评分9~15分者共26例,出院时恢复良好24例(92.3%),GCS评分3~4者共4例,均合并大面积脑梗死,虽经手术治疗,仍死亡。本组半年随访34例,20例恢复正常,8例不同程度好转,6例无变化。说明此病如能度过急性期预后尚好。

  综上所述,提高对外伤后脑梗死的认识,及时作出诊断并积极进行相应的治疗,将有助于改善患者的预后和提高生存质量。

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