46例外伤后脑梗死临床分析
发表时间：2012-02-21 浏览次数：578次
作者：马兰义 作者单位：山东省临沭县人民医院外三科，山东 临沭
【关键词】 脑外伤;脑梗死;治疗
外伤后脑梗死是急性颅脑损伤的一种并发症，由于CT的普遍应用，此症诊断率已有所增加。外伤后胸梗死轻者可无症状或出现局限性神经机能障碍，重者可因大面积脑梗死而深昏迷，危及生命。我院2002年6月～2008年6月收治经CT证实的外伤后脑梗死患者46例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：46例患者中，男34例，女12例。年龄10个月～70岁，其中14岁以下21例(45.7%)。受伤方式：车祸伤30例，打击伤4例，附落伤12例。梗死症状出现时间：立即出现4例，1～24h出现16例，1～3d出现20例，4d以上时间出现2例，始终无症状4例。
1.2 临床表现：无昏迷12例，不同程度持续意识障碍34例，患者入院时GCS评分：13～15分14例，9～12分12例，5～8分16例，3～4分4例。单侧或双侧瞳孔散大、脑疝形成10例，头痛、呕吐34例，偏瘫13例，单瘫5例，中枢性面瘫6例，失语4例，癫痫发作6例。
1.3 CT检查：全组患者在伤后2h～1周行头颅CT检查和复查，单纯性脑梗死8例，合并脑挫裂伤18例，合并颅内血肿20例。46例患者共50个梗死灶，位于基底节区28例(60.9%)，其他梗死分别位于额叶、颞叶、顶叶、枕叶、小脑，多发梗死4例。
1.4 结果：单纯非手术治疗22例，经开颅手术清除血肿或同时行内外减压术配合非手术治疗24例。出院时按照GOS标准评价治疗结果：良好28例，中残8例，重残4例，植物生存2例，死亡4例。
2 讨论
2.1 外伤后脑梗死的发病机理：①近年来，据脑外伤后脑缺血及缺氧的研究揭示，外伤后脑梗死的主要原因为脑血管本身遭受机械性损伤[1]，可损伤血管内膜，血管内膜与中层产生撕离、出血，形成壁内血肿或夹层动脉瘤，引起血管狭窄，导致脑梗死。②外伤后脑血管持续痉挛导致脑血循环障碍，是脑梗死形成的重要原因。有患者认为脑外伤后脑血管即发生痉挛，也有患者经脑血管造影证实5%～57%的外伤患者出现脑动脉痉挛[2]。脑外伤后特别是蛛网膜下腔出血时血管活性物质增多，导致血管痉挛。脑外伤激发局部炎性反应，血管自身代谢障碍，炎性损伤。自由基反应增强，引起脂质过氧化损害。同时受伤的血管内皮细胞失去屏障功能，通透性明显增加，则使血管活性物质直接作用在血管上引起血管痉亦。③脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿使颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少，加重脑血循环障碍。同时脑血管受压拉长扭曲、痉挛收缩致供血区缺血。颞叶钩回疝压迫大脑后动脉经常发生颞缺血，形成脑梗死。本组脑挫伤和颅内血肿38例(82.6%)，颅内压增高致脑疝形成10例(21.7%)。④脑外伤后患者出现血液流变学改变，全血黏稠度增加，红细胞变形能力下降、聚集性增强;血小板被激活、黏性增高，易形成血栓，导致脑梗死。⑤儿童脑血管纤细，轻微损伤即可致血管移位，扭曲拉长、痉挛甚至闭塞。故外伤后脑梗死在儿童较常见。本组病例与此相符。⑥梗死灶易发生在基底节区，因基底节区的豆纹动脉、穿支动脉和前脉络膜动脉远离大动脉主干，走行长而迂曲，部分与大动脉干呈直角分支，属终末动脉，很少有吻合支，来自颈内动脉的微栓子，易在此处发生梗死。本组病例梗死灶位于基底节区者28例(60.9%)。
2.2 诊断：①好发于儿童，本组14岁以下患儿21例，占45.7%。②头部受力轻微，却有明显的体征出现。本组单纯性脑梗死8例中，单瘫2例，偏瘫4例，无明显体征2例。当受伤程度与体征轻重不成比例时，应想到此病发生的可能。③受伤至出现梗死症状有明显的时间间隔。本组受伤24h以后出现症状者26例。④CT、MRI检查可得到可靠的诊断依据。对重型颅脑损伤伴有脑梗死的患者，只有在密切观察的前提下，及时采用影像学辅助检查，才能作出早期诊断。
2.3 治疗：治疗视病情而定。对于原发伤较轻，颅内压增高不显著者，采用保守疗法;对颅内血肿、脑挫挫裂伤合并大面积脑梗死，颅内压增高症状明显、脑疝形成者，立即行血肿清除及内外减压术。术后使用脱水降颅压药物，合理应用激素、钙离子拮抗剂、促进脑细胞代谢药物。对无蛛网膜下腔出血的患者，可选择性应用小剂量抗凝治疗或给予高压氧治疗。有适应证者可选择血管重建术或血栓剥除述。
2.4 治疗结果与原发伤情有关：原发伤轻微者、多数恢复良好，而原发伤较重者常因合并脑梗死特别是大面积脑梗死而使病情恶化。本组病例入院时GCS评分9～15分者共26例，出院时恢复良好24例(92.3%)，GCS评分3～4者共4例，均合并大面积脑梗死，虽经手术治疗，仍死亡。本组半年随访34例，20例恢复正常，8例不同程度好转，6例无变化。说明此病如能度过急性期预后尚好。
综上所述，提高对外伤后脑梗死的认识，及时作出诊断并积极进行相应的治疗，将有助于改善患者的预后和提高生存质量。
