重型脑外伤并发脑梗塞诊治分析

　　作者：罗泽彬　　作者单位：荣昌县人民医院神经外科， 重庆 荣昌

　　【摘要】目的：探讨重型外伤性脑梗塞的临床诊断及治疗。方法：对我院2005年1月-2010年7月收治的83例外伤性脑梗塞患者的相关资料进行回顾性分析，术后1年采用格拉斯哥预后评分系统评价疗效。结果：所有患者均行CT或DSA检查，其中65例行去骨瓣减压术进行治疗，18例非手术进行减压，经治疗无死亡病例，其预后GCS 评分13～15分33例，9～12分28例，3～8分21例，死亡1例。结论：重型外伤性脑梗塞患者采用影像学检查并根据实际情况采取不同手段，可改善患者预后，提高术后生存质量。

　　【关键词】 颅脑损伤; 脑梗塞; 诊断; 治疗

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the clinical features， diagnosis and treatment of patients with post-traumatic cerebral infarction. Methods： Clinical data of 83 patients with post-traumatic cerebral infarction was retrospectively analyzed; therapeutic efficiency was evaluated by Glasgow outcome scale (GOS). Results： On admission， all patients underwent CT or DSA examination. 65 patients underwent surgery while other 18 were treated with anti-pressure therapy. According to the follow up data， 33 cases showed GOS of 13-15， 28 were evaluated as 9-12， and 21 as 3-8. Conclusions： Dynamic CT or MRI scanning can help to diagnose post-traumatic cerebral infarction， comprehensive therapy can improve patients′ treatment outcomes and raise their life quality.

　　[KEY WORDS] Craniocerebral trauma; Cerebral infarction; Diagnosis; Treatment

　　重型脑外伤可导致严重并发症如脑梗塞，颅脑损伤可导致脑内局部血供发生改变，导致其缺血性损害并可伴有严重的神经功能障碍。这类脑梗塞在重型颅脑外伤的基础上发生，诊断往往比较困难，若颅脑伤伴有严重挫裂伤、血肿等很容易导致脑梗塞漏诊，因此本病死残率较高。本文回顾性分析我院自2005 年1 月～2010 年7 月间收治的83例脑外伤后并发脑梗塞患者资料，并其报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　我院2005年1月-2010年7月收治脑外伤后并发脑梗塞患者83例，其中男性53例，女性30例。年龄为7-78岁，平均37.8±12.9岁。患病原因高处坠落24例，车祸交通事故39例，打击伤20例。对所有患者进行瞳孔检查其中有一侧瞳孔放大的为52例，双侧放大的为28例。所有患者入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3-8 分27例， 9-12 分39例， 13-15 分17例。收治时有血压下降导致休克的患者7例，出现硬脑膜血肿6例，脑挫裂伤24例，硬膜下血肿23例。

　　1.2　辅助检查

　　所有患者均行CT检查，若患者出现异常变化或出现并发症相关症状时进行CT复查，必要时行DSA检查。本组患者伤后1天内出现脑梗塞的24例，伤后第2天出现为23例，第3天出现为26例，第4-7天出现脑梗塞的为10例。

　　1.3　治疗方法

　　全部患者均行颅内减压法治疗，其中65例行去骨瓣减压术进行减压，18例非手术方法解压治疗，减压后及时纠正患者血压，并维持相对稳定的血容量，使其保持足够的脑灌注压，并保持患者的呼吸通畅，对于扁桃体肿大或其他原因所致的咽部狭窄的患者进行气管切开使其呼吸通畅。此外使用20%甘露醇、果糖甘油、速尿等药物进行脱水降低颅内压力、依达拉奉等氧自由基清除剂、尼莫通等钙离子通道阻滞剂以及低分子右旋糖酐对患者进行治疗。患者恢复期进行高压氧舱高压氧治疗，并在康复期予神经营养药物的治疗。

　　1.4　随访

　　对本组患者进行为期12-15个月随访，平均随访时间为13个月，随访中纪录患者的术后1年格拉斯哥预后分级评分。

　　2　结果

　　83例患者中单纯大面积脑梗死38例，其中32例行脑疝行单侧或者双侧去骨瓣减压术，6例行非手术治疗，治愈34例，良好4例。33例并发重症颅脑损伤及其他复合伤的灶状脑梗死，其中26例行手术清除血肿、颞肌下减压或去骨瓣减压术， 7例进行非手术治疗，21例治愈，9例良好，3例轻残。12例发生大面积脑梗死，7例行降压术治疗，5例采用药物治疗，其中良好7例，重残4例，死亡1例。疗效评价采用治疗后1 年格拉斯哥预后分级评分[1]。其中3～8 分21例，9～12 分28例，13～15分33例，治疗结果。手术治疗以及药物治疗对其GOS评分比较

　　3　讨论

　　3.1　颅脑损伤术后并发脑梗塞的发病机制

　　颅脑损伤后可导致局部血管出现障碍，易诱发脑梗死，而脑梗死进一步发展可导致患者脑组织损害以及神经功能出现障碍[1,2]。现阶段认为颅脑损伤并发脑梗塞主要病因有以下几点[3]：(1)患者脑血管受到损伤，主要包括颈部的大血管以及脑血管的损伤，由于脉络丛动脉的深支由主动脉分开时，角度较垂直，当头部在受到不同方向外力作用时，颅骨与脑组织的相对移位，从而导致脑组织营养血管扭曲、移位等，进而导致血管内膜撕裂、出现痉挛从最终导致血栓形成。(2)脑组织的营养血管远离血管主干，较长且弯曲，对血流动性学变化极为敏感，因此极易受缺血影响发生血栓梗死，导致脑组织小范围的梗塞。(3)外伤导致蛛网膜下腔出血，可释放并激活蛋白激酶C从而导致血管痉挛，可导致患者出现脑梗塞。有文献对红细胞变形能力下降与脑梗塞的相关性研究发现，当红细胞变形能力下降，其凝聚能力上升，另外，脑组织的损害导致儿茶酚胺等血管活性物质的大量释放进一步诱发血管痉挛，手术中的手术器械等亦能导致血管痉挛。高龄患者患者由于动脉硬化相对严重，脑侧支循环相对较差，血管内栓子易脱落等原因容易出现缺血性脑梗塞。本组临床研究中，脑血管损伤患者为25例，脑血管痉挛患者28例，高龄性脑梗塞12例，其他8例。

　　3.2　外伤性脑梗塞的诊断

　　由于重型外伤性脑梗塞的病因相对复杂[4,5]，干扰因素多，且缺乏相应的特征性表现，只能通过多次CT或者MRI进行探查，根据患者伤后多次的神经影像检查及医师临床经验判断患者病情。本组患者伤后1天内出现脑梗塞的24例，伤后第2天出现为23例，第3天出现为26例，第4-7天出现脑梗塞的为10例。患者脑梗塞均为住院1周内发现。因此我们认为对重型颅脑损伤的患者应当严密监测，必要时采用CT或MRI等检查，及时发现脑梗塞，减少并发症的相对危害，提高患者治疗后的生活质量。

　　3.3　外伤性脑梗塞的治疗方法以及疗效分析

　　对于严重高颅压的患者及时进行减压，有助于避免并发症，常见的减压治疗包括手术治疗以及药物治疗，其中手术治疗包括内外减压以及内减压。曲政海[6]认为大骨瓣减压术可对大面积脑梗塞特别是对于出现脑疝症状的患者的减压效果明显优于其他减压方法。本组研究，有1例患者由于血压等原因不能耐受开窗手术而改行药物脱水减压，最终导致脑梗塞面积增大后导死亡，因此我们认为对患者行手术减压有助于提高患者的颅内压降低效果，改善患者预后，与曲政海[7]报道的一致。王平[8]等通过大量研究表明，对脑梗塞患者进行降压治疗时，应结合使用依达拉奉等氧自由基清除剂、尼莫通等钙离子通道阻滞剂等联合治疗，并对于颅内压控制适当的患者进行溶栓治疗。本组患者中有4例患者进行溶栓治疗，均有较好的疗效。但需要注意的是，药物治疗要注意脱水药物和止血药若使用不当可导致严重并发症。

　　总之，对重型外伤性脑梗塞患者，结合实际情况采取不同手段进行治疗有助于改善患者预后，提高患者术后生存质量。

　　【参考文献】

　　1　章国海，吕志坚，竹方龙，等. 重型脑外伤后并发脑梗塞16 例诊治分析[J]. 浙江创伤外科，2008,4(1)：49.

　　2　欧阳德华. 高原地区重症脑外伤术后并发脑梗塞1 例[J]. 中国现代临床医学，2006,5 (5)：79.

　　3　陈永顺，甘鸿川，明悦. 脑外伤术后脑梗塞病因的初探(附8 例报告) [J]. 现代康复，1998,3：94.

　　4　万光绪，李卫，刘军. 28例外伤性脑梗死的临床分析[J].实用临床医药杂志，2008,9：88-89.

　　5　谢革生. 创伤性脑梗塞8 例临床分析[J]. 中华中西医杂志，2005,6 (2)：195.

　　6　曲政海， 舒志荣， 李少梅. 儿童外伤性脑梗塞的临床诊断和远期预后[J].中华小儿外科杂志，1998,19(3)：171-172.

　　7　宋一璇， 姚青松， 祝家镇. 外伤性脑梗死17 例观察[J]. 中华病理学杂志，2004,33 (5)：416-418.

　　8　王平， 陈永明， 叶盛， 等. 外伤性脑梗死的CT 诊断[J]. 卒中与神经疾病，2000,7 (3)： 176-177.