梨状肌大转子止点封闭法治疗梨状肌综合征

　　作者：魏美钢　　作者单位：河南省直第三人民医院骨科 郑州 450006

　　【摘要】目的探讨梨状肌大转子止点封闭法对梨状肌综合征的治疗效果及临床意义。 方法 2001—2007年治疗梨状肌综合征患者59例，男34例，41侧，女25例，28侧，年龄22～68岁;应用梨状肌大转子止点封闭法进行治疗，经6个月～4年随访，依据陈德松腰腿痛疗效判定标准评定梨状肌大转子止点封闭法治疗梨状肌综合征的疗效。 结果 临床疗效优36例,良15例，改善8例，无坐骨神经损伤患者。结论 梨状肌大转子止点封闭法治疗梨状肌综合征临床效果优良。

　　【关键词】 梨状肌综合征;梨状肌肌腱;封闭

　　Piriformis tendon block in the treatment of piriformis syndrome Wei Meigang.　Department of Orthopedic of Third People's Hospital of Henan Province， Zhengzhou 450006，China　【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effects of piriformis tendon block in the treatment of piriformis syndrome. Methods From 2001 to 2007, 59 patients with piriformis syndrome，including 34 males and 25 females,were therapied with piriformis tendon block.The age was From 22 to 68 years old. The patients were followed up for 6 months to 4 years. Results Clinical efficacy of the treatment was that 36 cases of excellent, 15 cases of good, 8 cases of improvement. No patient was injuried with sciatic nerve.Conclusion The therapeutic effects of piriformis tendon block are excellent in the treatment of piriformis syndrome.

　　【Key words】 Piriformis syndrome; Piriformis tendon; Block

　　2001—2007年我科应用梨状肌大转子止点封闭法治疗梨状肌综合征患者59例，临床效果满意，现进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 59例患者，共69侧，男34例，41侧，女25例，28侧;年龄22～68岁，平均36岁;明确的劳累受凉史患者6例，1例女性患者冬天骑摩托车，长时间双髋关节极度外展外旋位后双侧发病，5例患者外院行梨状肌封闭后出现坐骨神经损害症状，4例患者行椎间盘突出髓核摘除术后症状不缓解就诊，其余病因不详。

　　1.2 诊断标准 患者臀中部梨状肌投影部位压痛，向股外侧、股后侧、小腿外侧放射，足内旋时疼痛出现，梨状肌紧张试验阳性。部分患者可有梨状肌痉挛，臀部肌肉萎缩，大部分有间歇跛行和小腿疼痛症状。部分患者有坐骨神经损害体征。X光片、CT、MRI等影像学资料排除椎体、椎间盘及其他骨质病变，或影像学虽有椎间盘突出，但无相应神经定位体征。

　　1.3 治疗方法 封闭液采用2%的利多卡因2ml与曲安奈德20mg的混合液，也可采用布比卡因和曲安奈德的混合液，患者取健侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，在大转子顶端后内侧作为进针点，也可以应用拇指按压大转子后内侧周围，大部分情况下可以找到一个痛点，常规消毒后8号或9号穿刺针垂直皮肤进针，进针深度5～7cm，注射针头垂直到达梨状肌腱后，患者往往有疼痛或酸胀感，在大转子的梨状肌腱周围多点注射，1周封闭一次，一般封闭2～3次。有坐骨神经损害症状的部分患者给予甲钴胺等神经营养药物治疗。

　　2 结果

　　2.1 疗效判定标准 依据陈德松疗效判定标准稍加改动[1]：优：症状完全消失，恢复原工作，且无再发者;良：症状基本消失，恢复原工作，遇阴雨天或劳累时有不适感;改善：原症状虽有改善，但仍残留神经受累症状;差：无效或暂时有效，或反而加重。

　　2.2 治疗结果 59例患者经6个月～4年随访，平均1.4年，疗效优36例，良15例，改善8例，其中1例椎间盘突出髓核摘除术后症状未消失患者，应用梨状肌大转子肌腱封闭后症状消失，2个月后因长距离行走后症状复发，再次给予封闭后症状缓解，随访半年未再复发;5例因传统梨状肌封闭导致坐骨神经损害的患者经本方法治疗后症状迅速缓解。应用梨状肌大转子止点封闭法治疗梨状肌综合征未出现坐骨神经损害。

　　3 讨论

　　梨状肌主要起源于骶2～4水平骶骨侧方髂骨面上，向外下穿过坐骨大孔而将其分成梨状肌上孔与下孔，肌腱止于股骨大转子上部后内侧，是髋关节的外展肌之一，坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。导致梨状肌综合征的原因包括：(1)梨状肌损伤学说，1947年Robinson提出，梨状肌因外伤劳损受寒湿等使梨状肌发生痉挛、肿大、与周围组织粘连，从而压迫坐骨神经引起坐骨神经症状。(2)梨状肌畸形学说，变异的梨状肌腱所致的坐骨神经受压。Pecina发现异常发育的梨状肌腱可以直接压迫坐骨神经及其周围的营养血管，导致局部血运障碍及无菌性炎症反应引起坐骨神经痛。(3)软组织无菌性炎症学说，骶髂关节病变及梨状肌腱止端下方与髋关节囊之间滑液囊的炎症，可以刺激梨状肌引起痉挛或直接刺激坐骨神经产生坐骨神经痛。(4)其他一些少见的原因，如盆底组织自坐骨神经出口疝出，局部的占位性病变卡压，异常的血管束卡压等。

　　根据梨状肌综合征的病因，我们发现在大部分情况下，梨状肌综合征发生时有梨状肌腱周围的炎性反应，在检查患者时也发现梨状肌综合征患者往往有梨状肌大转子部位的压痛，我们采用利多卡因和曲安奈德两者的混合液进行梨状肌肌腱部位封闭。首先利多卡因可以阻断或抑制肌腱部位的本体感觉传导，同时梨状肌大转子肌腱附着部位封闭时混合药液可以沿着梨状肌肌腱和肌肉纤维扩散至有炎症的病变部位，曲安奈德能够抑制梨状肌及肌腱部位的炎性反应。本组患者应用大转子后方封闭均取得满意疗效，未发现无效患者。

　　梨状肌大转子止点封闭术可能的机制：(1)利多卡因等麻醉药物阻断了肌腱及肌肉的本体感受器的神经传导，使肌肉痉挛缓解，打破了疼痛、肌肉痉挛、血液循环障碍、疼痛加重的恶性循环;(2)糖皮质激素直接抑制炎症反应和稳定细胞膜，消除局部水肿，防止神经进一步损伤;(3)肌腱部位的针刺可能会降低肌肉的张力，在治疗过程中发现，针头反复多次进行肌腱部位穿刺，一部分患者的肌肉张力也可以下降，具体原因有待于试验证实。有学者[23]利用肉毒素局部注射治疗梨状肌综合征的原理也在于减少伤害性信息从外周向中枢传递、解除肌肉痉挛。Fishman LM等[4]采用的注射部位在梨状肌的运动点，即肌腱和肌肉的连接部位，和本方法有相似之处,也证明了本治疗方法的有效性。

　　发生梨状肌综合征时梨状肌肌腹压痛处往往是坐骨神经经过梨状肌部位，该部位穿刺封闭过程刺中梨状肌的机会比较大。本组5例因梨状肌肌腹部位穿刺损伤坐骨神经而采用新的穿刺方法，穿刺针可以远离坐骨神经，大大减少了医源性坐骨神经损伤的可能，对于曾经因封闭导致坐骨神经损伤的患者，在应用梨状肌大转子肌腱封闭治疗后症状和体征迅速消退，治疗效果良好，同时初步将本治疗方法应用于肌内注射引起的坐骨神经损伤患者，也取得满意的疗效。

　　【参考文献】

　　1] 陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病[M].上海：上海医科大学出版社，1999：158163.

　　[2] Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome[J]. Am J Phys Med Rehabil， 2002，81(12):936942.

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　　[4] Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome—a 10year study[J]. Arch Phys Med Rehabil， 2002， 83(3): 295301.