标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤疗效观察

　　作者：薛建荣,陈家康,文超勇,陆建吾,郑捷敏　　作者单位：广西医科大学第四附属医院神经外科，广西柳州 545005

　　　【关键词】 脑损伤 开颅手术 标准大骨瓣减压

　　重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压病等仍是导致死、残的主要原因，致残率、死亡率高。近年来，研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率。本科于2005年1月至2007年12月，采用标准大骨瓣减压治疗76例重型颅脑损伤患者，疗效满意，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组76例患者中男45例，女31例;年龄11～73岁，平均39.5岁。致伤原因：车祸伤37例，钝器伤11例，砸伤8例，坠落伤13例，跌伤5例，其他2例。其中GCS评分3～5分者28例，6～8分者37例。术前双侧瞳孔散大者15例，一侧瞳孔散大者36例，其中术前脑疝时间<3小时者28例，≥3 小时23例。

　　2.影像学检查

　　手术前均行头颅CT检查，双侧额颞叶脑挫伤5例，双侧额叶脑挫伤17例，一侧广泛性额颞叶脑挫伤54例，合并硬膜下血肿29例，硬膜外血肿26例，环池消失24例，受压变窄27例，中线移位>1.0 cm的59例。

　　3.治疗方法

　　采用标准外伤大骨瓣开颅减压，切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向上、向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至发际，顶部骨瓣成形旁开中线2～3 cm，骨窗下缘应尽量低，平颅中窝底，骨窗大小约12 cm×15 cm。

　　清除硬脑膜外血肿;放射形切开硬脑膜，并进行硬脑膜下血肿清除及碎裂脑组织、脑内血肿清除;游离并切取颞深筋膜，其筋膜片大小视硬脑膜缺损范围而定，采用自体游离颞深筋膜瓣修补硬脑膜，达到充分减张。

　　结 果

　　存活病例均得到随访，出院后随访3个月至1年。根据GOS评分:恢复良好19例(25.0%)，中残21例(27.6%)，重残16例(21.1%)，植物生存12例(15.8%)，死亡8例(10.5%)。死亡原因有脑干功能衰竭5例，多器官功能衰竭2例，心血管意外1例。所有病例中，有7例出现迟发性血肿而再次手术清除血肿。去骨瓣减压处明显膨隆者8例，其中3例经加强脱水治疗后好转;5例出现脑积水，行脑室腹腔分流术后好转。皮瓣下积液6例，癫痫发作11例，未出现脑脊液切口漏、感染等并发症。

　　讨 论

　　重型颅脑损伤有较高的致残率及病死率，颅内高压是重型颅脑损伤致死的主要原因，手术方法是通过内外减压术以达到缓解颅内高压的目的。传统手术采用的局部骨窗，如额颞瓣、颞顶瓣、小骨窗等，术中不能彻底止血和清除坏死脑组织，且达不到充分减压的效果，更重要的是：骨窗不够大，则会增加血肿清除急性减压后脑组织缺血、再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿。一旦手术出现急性脑膨出，因骨窗过小容易造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环。

　　标准大骨瓣减压术，因其暴露范围广，颅骨减压窗大，压力容易分散，最大限度地增加有效容积，减压充分，迅速降低颅内压，单侧或双侧去大骨瓣减压能降低颅内压30%～70%,且并发症少[1]。因其明显降低减压窗脑组织嵌顿，既可以作为重度颅脑损伤常规开颅手术方法之一，又可以作为颅脑损伤后或术后顽固性颅内高压经保守治疗效果不佳的方法[2]。此手术入路兼有翼点入路、额颞顶联合入路及颞肌下减压等优点，骨窗上缘可达顶结节及中线附近，前可达前颅窝，下可达中颅窝底，骨窗范围大而低，术野开阔，显露清楚，不但易于彻底清除额叶和颞叶底面的硬膜下血肿、脑内血肿及脑挫裂伤灶，还易于处理桥静脉及脑底面出血灶，且由于其骨窗位置足够低，近于颅中窝底，可有效的使颞叶钩回疝复位。另外，由于咬除了蝶骨嵴中外1/3～1/2，减轻了骨窗前下缘对侧裂血管的压迫，减压区域局部血流增多，有利于改善脑供血供氧，纠正脑缺氧造成的脑代谢性酸中毒及脑微循环障碍，从而减轻脑水肿，显著改善病人预后。有报道GCS 3～8分重型颅脑损伤的死亡率在25%以上,而GCS3～5分特重型颅脑损伤患者的死亡率在50%以上[3]。本组临床结果显示76例GCS 3～8分患者8例(10.5%)死亡,低于文献报道,说明标准大骨瓣减压术能有效地降低重型颅脑损伤的死亡率。

　　标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤存在一些并发症，近期的可有迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨出，后期可有脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。这些并发症的发生是影响患者生存质量因素之一，术后的综合治疗仍是提高疗效的关键。术中减压过快,颅内压骤降,压力填塞效应突然减轻或解除,脑血管扩张,患者血压下降,易出现迟发性血肿、术中急性脑膨出等情况[5]。本组病例术后出现迟发性血肿7例，可能与减压速度快，脑挫裂伤区脑血管骤然减压，微血管充血破裂，或非挫裂伤区桥静脉、蛛网膜撕裂引起迟发性脑出血有关。因此，对有广泛脑挫裂伤或急性脑肿胀病人术中应注意探查易发生迟发性血肿部位，防止术中急性脑膨出，术后及时复查CT，清除迟发性血肿。后期并发症如脑软化与局部血循环障碍相关。去骨瓣同时取颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬膜腔减张缝合，有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少脑血管痉挛、术后粘连、切口脑脊液漏及切口疝形成，防止脑表面皮层血管卡压在骨窗边缘及脑组织嵌顿造成局部血液循环障碍而导致的术后脑梗死。本组无脑脊液切口漏，是由于硬膜减张缝合的缘故。

　　标准外伤大骨瓣开颅术，具有暴露广泛，减压充分，术中脑膨出率低，脑疝易复位，可增加硬膜缺损修补机会等优点[6]，大大提高手术治疗效果，降低死亡率和病残率。对于巨大硬膜下血肿并脑挫伤、广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀患者，行血肿清除术后颅内压仍较高，需行去大骨瓣减压[7]。目前仍存在不少问题，如颅内血肿清除和大骨瓣减压术后仍难以控制的颅内高压，特别是手术中急性脑膨出的处理、休克或术中低血压对手术的影响、术后迟发性血肿及创伤性脑梗死的发现及处理、手术并发症及后遗症等。Coplin等[8]亦认为采用大骨瓣减压术治疗重型脑损伤后难治性颅内高压是可行的，但结果显示死亡率降低而重残及植物生存者增加，二者之间是否相关尚需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1]Alexander E Jr.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J].Neurosurgery,2001,48(3):704.

　　[2]江基尧,李维平,徐 蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规大骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):37-41.

　　[3]江基尧,于明琨,朱 诚,等.2284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析[J].中华神经外科杂志, 2001,17(3):187-189.

　　[4]吕立权,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用[J].国外医学•神经病学神经外科学分册,2002,29(3):204-206.

　　[5]莫纪华,郑秀珏,张 宏,等.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨[J].中华神经医学杂志,2004,3(3):206-207.

　　[6]沈良军,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2003,10(5):384-385.

　　[7]漆松涛,邱炳辉,方陆雄.急性颅脑损伤手术救治516例[J].中华创伤杂志, 2006,22(9):683-685.

　　[8]Coplin WM,Cullen NK,Policherla PN,et al.Safty and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury[J].J Trauma, 2001, 50(6):1050-1059.