神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体瘤切除术

　　作者：尹港峰,张祥,胡长伟,任宝文,韩骁勇　　作者单位： 河北省沧州市中心医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨神经内镜下经单鼻孔蝶窦(鼻蝶)入路切除垂体瘤的疗效。方法 回顾性分析54例内镜下经鼻孔窦垂体瘤切除术患者的临床资料。结果 肿瘤全切47例(87.0%),次全切除2例(3.7%),大部分切除5例(9.3%);手术时间1.0～2.0 h,平均1.5 h。术后平均住院7 d。经随访，9例视力受损患者中,4例恢复至正常水平,5例明显改善。36例激素水平明显增高患者中,31例降至正常。1例术后10个月复发。结论 内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小、手术野暴露直接、恢复快等优点,是垂体瘤行之有效的治疗方法。

　　【关键词】 神经内窥镜;垂体肿瘤;治疗结果

　　经蝶窦入路行垂体瘤切除术是目前公认为一种比较好的手术入路。尽管应用显微外科经单鼻孔蝶窦(鼻蝶)治疗垂体腺瘤已经十分成熟,但随着神经内镜技术在经鼻蝶外科的应用,进一步提高了对垂体腺瘤的手术治疗质量[1]。我们2005年5月至2008年12月,应用神经内镜经鼻蝶手术治疗垂体腺瘤54例,报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 54例中，男25例,女29例;年龄24～65岁,平均年龄42岁;病程3个月～5年。主要临床表现:视力下降及视野缺损9例;停经、溢乳、性功能低下等内分泌功能紊乱25例;头痛38例;尿崩2例。36例激素水平激高,其中泌乳素(PRL)腺瘤28例,生长激素(GH)腺瘤8例,无功能腺瘤18例。术后均经病理检查确诊。

　　1.2 影像学资料均经颅脑CT及MRI检查,CT检查包括鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位,以了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、分隔及对称情况。微腺瘤12例(直径<1 cm),中小腺瘤31例(直径1～3 cm),大腺瘤11例(直径>3 cm)。肿瘤从鞍内破入蝶窦12例,肿瘤卒中8例。

　　1.3 器械和设备 硬性0°和30°神经内镜(德国),其中30°镜附可拆卸冲洗保护套管及配套的监视系统和相关手术器械。

　　1.4 手术操作 常规气管内插管全身麻醉,患者仰卧位，头部后仰15°,稍转向术者。颜面部皮肤、鼻腔用0.5%碘伏消毒。一般选择右侧鼻孔。在30°内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔间入路,用0.01%去甲肾上腺素+0.9%氯化钠溶液棉条扩张手术通道。在蝶窦隐窝内,显露蝶窦开口。沿蝶窦开口内上缘1 cm起始,弧形向后切开一侧鼻中隔黏膜,将其掀向后方,显露蝶窦前下壁的骨性结构，用磨钻磨削骨质,扩大蝶窦开口,直径1.5～2.0 cm;磨除蝶窦间隔,完整地显露鞍底。用磨钻在鞍底中间偏下方起始磨削鞍底,开放范围直径1 cm×1 cm。用穿刺针穿刺鞍内,抽吸探查证实安全后,电灼并用尖刀十字切开硬膜,烧灼硬膜,用刮匙、刮圈和吸引器分块切除肿瘤。大部分肿瘤切除后,将30°内镜插入瘤腔,观察残余肿瘤和出血点,进一步切除鞍内鞍上残留肿瘤，电烧出血点;鞍内填入明胶海绵，术侧鼻腔黏膜如保护良好,不必填塞任何物质。

　　2 结果

　　术后临床症状均有所改善,肿瘤全切除47例(87.0%),次全切除2例(3.7%),大部分切除5例(9.3%)。手术时间1.0～2.0 h,平均1.5 h。病理学检查均为垂体腺瘤。术后当日可进食,术后第3天多可离床活动。术后无1例脑脊液漏,尿崩7例,经口服弥凝治疗,53例于2周内治愈,1例1个月内治愈。平均住院7 d。45例患者平均随访6个月。9例视力受损患者中恢复至正常水平4例，明显改善5例。36例激素水平明显增高患者中降至正常水平31例;19例月经失调者有明显改善，6例闭经者月经恢复。无颅内出血及垂体功能低下等并发症发生。7例未完全切除肿瘤的病例术后均接受普通放射治疗,随访无复发。术中脑脊液漏14例,术后无1例脑脊液鼻漏;1例术后发生颅内感染，静脉应用抗菌素,获得完全恢复。

　　3 讨论

　　垂体瘤是鞍区最常见的肿瘤,发病率1/10万,占颅内肿瘤10%～15%,行垂体瘤切除有多种途径,近年来神经内窥镜技术取得了突破性进展,并成为微侵袭神经外科的重要技术之一。国内在张亚卓[2]的推广下已在多所医院开展了此项工作。当前神经内镜在神经外科领域发挥着越来越广泛的作用,其中内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已经比较成熟[3-5]。这项技术的核心是进一步减少了以往手术入路的创伤,扩大了病灶的显露,增加了直观切除病变的机会。

　　神经内镜在单鼻孔切除垂体腺瘤手术中的应用最大限度减小了手术的创伤。不用鼻扩张器,避免对正常结构的干扰与破坏,更符合微侵袭的要求。手术直接经鼻腔开放蝶窦,避免了齿龈损伤以及鼻中隔穿孔等鼻部并发症的发生。无需剥离鼻中隔黏膜,减少了手术创伤,术后恢复快。同时使手术空间更大,操作更方便,本组无鼻甲损伤或切除病例。不造成正常鼻腔结构的牵拉移位,对中线的定位更准确。

　　Cappabianca等[6]强调,不使用牵开器与将内镜作为照明和观察设备,是内镜经鼻蝶手术的重要特征。本组手术中,主要利用鼻腔的自然空间,逐渐收缩鼻黏膜,扩张手术通路,这样就避免了因牵开器强行扩张造成的鼻中隔骨折。在扩大蝶窦开口时,完全依靠磨钻来磨除蝶窦前下壁、蝶窦间隔和鞍底,减少了术中出血的机会。大部分病例只切开一侧蝶窦前壁,即能完全切除肿瘤。对于术后鼻腔是否填塞,Jho[7]认为术后可不填塞鼻腔。本组病例部分患者单侧填塞,且只填塞上、中鼻道,保持下鼻道通畅,术后1 d拔除填塞物。

　　内镜下经鼻蝶切除垂体瘤,能明显增加手术的显露，明显提高手的效果。有内镜具有全景式视野和成角观察的特点,使肿瘤切除更彻底,重要结构的保护更可靠,并发症少。Kim等[8]报告了12例垂体大腺瘤应用内镜和显微镜两种方法进行手术,结果2例腺瘤在内镜下发现了显微镜没有切除的死角。由于内镜的光学照明特点和内镜角度及鱼眼效应, 内镜显示的影像更靠近鞍区,而且视野更宽阔,便于近距离显露病变,增加了显露范围，可在直视下更多地切除肿瘤,保证了手术的安全和彻底,提高了手术质量。内镜下显露鞍区可以清楚地辨别双侧视神经管隆起、双侧颈内动脉隆起、鞍底及斜坡凹陷,可分辨海绵窦的一些重要解剖标志。我们切除肿瘤首先切除最邻近鞍底的肿瘤,然后切除两侧近海绵窦壁的肿瘤,再切除鞍上的后上方肿瘤,最后是鞍上的前上方肿瘤,多数情况下可观察到鞍膈均匀下降。通过神经内镜灵活得多视角观察及“绕角观察(around the corner)”功能提供优越的视野,内镜伸进蝶鞍内直接观察肿瘤切除后瘤腔内情况,用多角度内镜直接了解鞍旁结构,甚至可到达前颅窝底各小沟、斜坡区[7]。此外优越的鞍上视野使鞍上广泛的病变切除成为可能[9],而这些是手术显微镜所不能做到的。

　　术中并不破坏蝶窦前壁黏膜,术后鼻中隔黏膜也容易复位,因而鼻腔内结构保护较好,术后并发症少。因去除骨性鼻中隔下半部很少的部分,不会引起鼻部的塌陷或偏曲。本组患者无术后鼻腔干燥、鼻塞等并发症在蝶窦前壁打开后,能直视鞍底旁中央部分的视神经管、颈内动脉隆起,从而避免损伤。术中内镜可置入鞍内直视瘤腔内的情况,了解肿瘤切除程度,指导手术进程及方向。内镜辅助可观察到显微镜无法看到的鞍上、鞍旁的重要结构并避免误伤。成角内镜可直接置入瘤腔,通过调整焦距、光束角度和亮度,直视下清除残余肿瘤,将显微镜下非直视视野转变为内镜的直视视野,改变了显微镜下刮除残余肿瘤而误伤垂体后叶、垂体柄及鞍隔的可能,从而使手术更加安全、可靠,最大限度的保证了肿瘤的全切而并发症较少[10]。经本入路肿瘤全切除47例,近全切2例,结果满意,无相关严重并发症发生。对于术中发生的脑脊液漏，能在内镜直视下准确找到漏口，进行术中修补。本组有14例术中出现脑脊液漏，发现漏口后应用明胶海绵进行修补后，术后无1例发生脑脊液漏。

　　总之,神经内镜下经鼻蝶手术入路切除垂体瘤安全、简便、微创,是鞍内肿瘤切除的良好途径，是切除垂体瘤的理想术式。但要求手术者要有良好的局部解剖知识，熟练掌握经蝶入路操作技术的前提下才能确保治疗效果和避免并发症，充分发挥神经内镜在经蝶手术中的优势。

　　【参考文献】

　　1 Cappabianca P,De Divitiis E.Endoscopy and transsphenoidal surgery.Neurosurgery,2004,54:10431050.

　　2 张亚卓.重视神经内镜技术的开发与应用.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:193194.

　　3 Badie B,Nguyen P,Preston JK.Endoscopicguided d irect endonasal approach for pituitary surgery.SurgNeurol,2000,53:168173.

　　4 JHO HD.Endoscopic transsphenoidal surgery.J Neur ooncol,2001,54:187195.

　　5 Jane J A Jr,Thapar K,Kaptain G J,et al.Pituitary surgery:transsphenoidalapproach.Neurosurgery,2002,51:453444.

　　6 Cappabianca P,Cavallo LM,DE Divitiis E.End oscopic endonasal transsphenoidal surgery.Neurosurgery,2004,55:933941.

　　7 Jho HDJ.Endoscopic transsphenoidal surgery.J N eurooncol,2001,54:187195.

　　8 Kim EY,Park HS,Kim JJ,et al.Endoscopic transsphen oidal approach through a widened nasal cavity for pituitary lesions.J Clin Neurosci,2001,8:437441.

　　9 Nakagawa T,Asada M,Tadashima T,et al.Staged endoscopic operation for large pituitary adenomas.J Laryngol Otol,2002,116:5760.

　　10 Jho HD,Alfieri A.Endoscopic endonasal pituitary surgery:evolution of surgical technical and equipment in 150 operation.Minim Invasive Neurosurg,2001,44:112.