标准大骨瓣开颅加硬脑膜减张缝合术治疗高血压脑出血
发表时间：2011-12-31 浏览次数：1158次
作者：石瑞成,苏里,冯士军,张震军 作者单位：包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古包头
【关键词】 高血压
我院2004年1月至2006年11月，对68例高血压脑出血患者采取标准大骨瓣开颅血肿清除术加硬脑膜减张缝合术，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组68例病人，男46例，女22例，年龄20～80岁，平均年龄52.5岁，均有高血压病史。入院时嗜睡11例，浅、中度昏迷41例，深昏迷16例;一侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大8例，肢体偏瘫52例，言语障碍8例。卒中至手术时间6小时内48例，6～24小时 16例，24～48小时 4例。血肿大小及部位，40～60mL 38例，60～90mL 2例，90mL以上4例;左侧基底节区脑出血33例，右侧基底节区脑出血28例，其他部位7例;出血破入脑室21例。
1.2 手术方式 所有病人均采用标准大骨瓣开颅术式，53例采用颞瓣，8例采用额颞瓣，7例根据血肿部位选定切口。骨瓣大小均为7cm×9cm基底节区出血者均采用颞中回入路。将血肿彻底清除后，血肿破入脑室者将引流管放入血肿腔内，血肿未破入脑室者引流管放于硬膜下。所有手术均要用颞肌筋膜代替硬脑膜行减张缝合硬脑膜。
2 结果
68例在术后1个月至半年内评定疗效，依据GOS评定[1]：痊愈12例，中残32例，重残12例，植物生存3例，死亡9例，死亡率13.3%。68例患者中均未发生脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿和癫痫等并发症。
3 讨论
高血压脑出血也叫出血性卒中，其占全部卒中患者的10%～20%，早期病死率高达49.4%，1年内出血发生率达2%～6%[2]。脑出血后可出现一系列病理生理学改变，使脑水肿逐渐加重，加上血肿本身压迫，这是患者死亡的主要原因之一。采取外科手术疗法清除血肿，无疑是积极的治疗措施。早期手术不仅能清除血肿，防止血肿进一步扩张引起脑损伤，还可防止血肿本身释放各种毒性物质引起脑水肿。手术的目的就是在于清除血肿、减压，减轻受压脑组织水肿、出血、坏死等继发损伤，恢复脑血流，促进脑神经功能最大限度的恢复。
目前，高血压脑出血的手术疗效各家报道不一，这主要与手术时机、手术指征的掌握及手术方法的采用有关[3]。手术方式的选择包括以下几种：立体定向血肿穿刺引流术，小骨窗微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术。立体定向技术是将穿刺针或吸引管精确至于血肿腔内，将血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶等。这一技术对患者损伤非常小，但其缺点也非常明显，既无法在直视下止血，也达不到充分减压的目的。所以，立体定向穿刺血肿清除术只适用于出血量少、出血部位较深的患者。小骨窗微创血肿清除术手术切口一般3cm左右，可在直视下清除血肿，又基本上不加重脑组织损伤，但因其骨窗过小，不利于术中意外情况处理，术中如遇血肿腔出血难以发现出血点，也不能达到充分减压的目的。而大骨瓣开颅血肿清除术可在直视下彻底清除血肿，达到减压目的，而且止血可靠，特别是对于血肿量大、CT显示中线有移位者，或已有脑疝形成者，这种术式更显其优越性。过去大骨瓣开颅清除血肿，很少行硬脑膜缝合，术后出现很多并发症。本组采用颞肌筋膜代替硬脑膜，减张缝合硬脑膜，既达到了减压的目的，又重建了硬脑膜生理屏障，避免了脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿和癫痫等并发症的发生率[4]。
通过对68例高血压脑出血的手术治疗。我们体会：(1)对于出血量少<40mL，患者无意识障碍，且生命体征平稳的患者，可采用保守治疗或立体定向血肿穿刺术。(2)对于出血40～60mL，出血部位表浅或年龄>65岁的患者，可采用小骨窗开颅血肿清除术;年龄>65岁患者，因其脑萎缩明显，蛛网膜下腔较宽可减轻小骨窗开颅术后脑水肿的加重。(3)对于>60mL以上的出血，患者有明显意识障碍或脑疝形成者，CT显示中线明显移位，行大骨瓣开颅手术，可明显降低患者的死亡率和伤残率，大大减少术后再出血以及一些并发症的发生。本组患者行大骨瓣减压术，其死亡率仅为13.3%，而有报道小骨窗开颅血肿清除术，死亡率高达22.2%～33.3%，其中主要为术后再出血和脑疝形成死亡[5]。
高血压脑出血的手术治疗，目前暂无统一标准，寻找一种既能清除血肿，又不增加手术创伤的手术方法，已成为神经外科医师关注的热点[6]。我们认为，标准大骨板开颅血肿清除术结合显微神经外科技术将成为高血压脑出血手术治疗的重要手段之一。
【参考文献】
[1] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社，1992：243.
[2] Vermeer SE,Algra A,Franke CL,et al.Long-term prognosis after recovery from primary intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2002,59:205-209.
[3] 夏国道，姚建仕，包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志，2003，19(3)：231-232.
[4] 方乃成，邵高峰，向玉领，等.带蒂标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤[J].中华神经外科杂志，2005，21(9)：545.
[5] 吴勤奋，张文德，郭怀革，等.高血压脑出血的小骨窗手术治疗分析[J].临床神经外科杂志，2004，1(2)：81.
[6] 孙秀海，张振兴.CT定向钻孔引流术与传统开颅术治疗高血压脑出血448例对比观察[J].山东医药，2005，15(6)：45-46.
