桥脑小脑角区血管神经解剖构成

　　作者：焦迎斌,丰育功　　作者单位：青岛大学医学院附属医院脑科医院，山东 青岛 266003

　　【关键词】 桥脑小脑角区;解剖学,局部;综述

　　1 CPA的概念和范围

　　CPA是位于小脑、桥脑和颞骨岩部之间的不规则间隙，是三叉神经(Ⅴ)、外展神经(Ⅵ)、前庭蜗神经(Ⅶ、Ⅷ)、后组脑神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)、副神经(Ⅺ)和舌下神经(Ⅻ)在硬脑膜下走行的区域，也是小脑上动脉(SCA)、小脑下前动脉(AICA)以及小脑下后动脉(PICA)、岩上静脉和岩下静脉及其分支走行的部位。CPA的概念有不同的解释，综合各家的观点可以归纳为：前界为颞骨岩部、岩上窦(SPS)，外侧界为颞骨和横窦、乙状窦，上方是小脑幕，内面为桥脑和小脑半球的外侧面，下方是舌咽、迷走、副神经和PICA分支[1]。在CPA，大部分血管神经结构浸泡在桥小脑角池的脑脊液中。桥小脑角池的范围与CPA相同， CPA的绝大多数手术是在脑池中进行。根据神经分布特点，由前向后将CPA分成3个间隙，头侧间隙、中间间隙和尾侧间隙。在头侧间隙里有三叉神经、小脑上动脉、小脑前下动脉和外展神经;在中间间隙里有外展神经、面神经、中间神经和前庭蜗神经;尾侧间隙里有PICA和后组脑神经通过[2]。RHOTON 把桥脑小脑角区神经和血管划分为上神经血管复合体、中神经血管复合体和下神经血管复合体[3]。两者对3个间隙的划分大致相同，其中所包含的结构也基本一样。

　　2 CPA的动脉

　　2.1 小脑上动脉

　　SCA位于中脑前部，源自基底动脉(BA)近终末端，在大脑后动脉(PCA)的后下方。SCA 和PCA之间恒定的有动眼神经通过，是临床上定位三者关系的解剖学特点。SCA的形态常见有单干和双干型，三干和多干型的少见[4]。两侧SCA多对称发出，直径差别不大。SCA发出后绕大脑脚在中脑背侧和小脑之间向后行走，发出分支供应中脑、下丘脑、桥脑臂和桥脑背侧部分，沿途还发出细小的分支进入大脑脚，提供大脑脚的血液供应。SCA最终分布在小脑的上表面的大部分区域，沿小脑叶片之间的沟裂进入小脑，提供小脑的血供。SCA在第Ⅴ脑神经的上方经过，在老年病例中可形成血管袢，向外下方压迫该神经造成三叉神经痛。此处的压迫在三叉神经的上方，在手术中位置较深在。手术中如果损伤SCA或其桥脑的分支，有可能导致脑干梗死甚至导致病人的死亡。

　　2.2 小脑前下动脉

　　AICA起源于桥脑腹侧基底动脉中下1/3处，位置不恒定，可以缺如或与PICA共干，发育不对称，发出部位直径约1.20 mm。AICA发出后向下后外方斜行,越过第Ⅶ和第Ⅷ对脑神经根前面至绒球外上方后弯向下内,分为内侧支和外侧支,分布于小脑下面前外侧部,尚有分支至第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经根和桥脑下外侧部。AICA主要供应绒球、小脑的下面前部和延髓上部[5]。在内耳门处AICA形成袢状结构，一般有1～2个袢，袢的远端可突入内耳门中约3～5 mm。在CPA主要的分支有弓下动脉和回返交通动脉[6]。这些分支在CPA区走行都有可能成为压迫面神经和三叉神经的责任血管[7]。

　　2.3 小脑下后动脉

　　PICA发自椎动脉或者基底动脉的下1/3，主要走行于小脑延髓裂中，是小脑下部最大的血管，平均发出部位直径2.70 mm。PICA发育不恒定，可以缺如，直径变化较大。一侧PICA缺如，同侧AICA 管径相对较大, 而AICA 一侧缺如则起代偿作用的PICA 管径相对较大，无同一侧AICA和PICA 均缺如者[5]。PICA偶尔也和AICA共干而由BA发出，走行一段距离后再分成两支，分别供应两者的支配区域。PICA在CPA行程迂曲，近侧形成1～4个袢结构。在小脑延髓裂中PICA主干绕过小脑扁桃体外侧，发出分支从中线附近向上行至小脑枕面，沿小脑叶片之间的沟裂进入小脑。

　　3 CPA的静脉

　　3.1 岩静脉

　　岩静脉又名Dandy静脉、岩上静脉，指起于桥小脑角池汇入岩上窦的小静脉，主要由桥脑横静脉、小脑上脚静脉、小脑半球上静脉、水平裂静脉、半球下静脉、第四脑室外侧隐窝等静脉汇合而成[8]。岩静脉多数粗短，悬于小脑和颅底硬脑膜之间，主干可以有1～3支，以单支者多见。单支岩静脉有1～4个来自小脑上面和桥脑的属支，多数注入岩上窦的前1/3，其中小脑半球表面及桥脑腹侧面的属支比较恒定。根据岩静脉的属支数目将岩静脉分为单干型、双干型、三干型和四干型，其中以双干型居多[9]。岩静脉的长度一般在1～3 mm，直径在2 mm以下[10]。已经证实岩静脉是压迫三叉神经导致三叉神经痛的原因之一。岩静脉多位于三叉神经的后上方，当三叉神经痛微血管减压时影响手术的操作，可以将岩静脉电凝切断。岩静脉被切断后大多不会产生严重的后果，原因在于小脑中的静脉吻合丰富，该部位的静脉血可以通过其他静脉回流。但CHRISTIAN等[11]认为，手术中阻断或扭曲岩静脉有可能导致蜗神经的功能障碍。

　　3.2 岩下静脉

　　岩下静脉发自小脑、桥脑或延髓的外侧面，有时缺如。岩下静脉平均直径1.00 mm，向外侧走行，汇入岩下窦或直接汇入颈内静脉球部。

　　4 CPA的静脉窦

　　4.1 岩上窦

　　岩上窦是位于岩骨上方岩上窦沟内走行的、由硬脑膜构成的静脉窦，在海绵窦和乙状窦之间，正常的血流方向为由内向外。岩上窦收集来自岩静脉、岩骨嵴前方和中颅窝静脉的血液回流，在乙状窦膝的前方汇入乙状窦。岩上窦的作用在于沟通海绵窦和横窦，是海绵窦内静脉血的回流途径之一，在功能上相当于海绵窦和横窦之间的交通静脉。岩静脉在岩上窦的内1/3处注入，少数在中1/3处注入。

　　4.2 岩下窦(IPS)

　　岩下窦位于枕骨斜坡两侧的岩下窦沟里，是两层硬脑膜之间不规则的间隙，上端接海绵窦和基底静脉丛,下端在颈静脉孔的岩部和舌下神经管静脉丛及岩斜下静脉等形成静脉丛后注入颈内静脉或颈静脉球。IPS沿途接收多条静脉的注入，上部有海绵窦和基底静脉丛相连。进入颈静脉孔岩部后,和舌下神经管静脉丛、椎静脉丛及行走于颅骨外表面岩斜裂内的岩斜下静脉等组成静脉丛,偶见有髁后导静脉参与者，以1～2 支主干,一些小分支,穿颈静脉孔入颈内静脉或颈静脉球[12]。

　　5 CPA的神经

　　5.1 面、前庭蜗神经

　　面、前庭蜗神经发自桥脑的腹侧、桥脑延髓沟的上方，由两个根组成，较大的是运动神经，较小的是中间神经。面神经发出后经过桥小脑角池走向内耳门。在此行程中，面神经与位听神经之间有一间隙，二者不发生融合。在内耳门附近，中间神经位于面神经运动根与前庭蜗神经之间,近侧段紧贴前庭蜗神经，中间段游离于面神经运动根与前庭蜗神经之间，远侧段与运动根联合成共干[13]。在内耳门处有小脑下前动脉分支形成的袢伴随，该袢可能压迫面、前庭蜗神经导致面肌痉挛或耳鸣。

　　5.2 三叉神经

　　三叉神经从桥脑臂外侧发出，发出后向颞骨岩骨尖方向行走，从内侧越过岩骨嵴进入MECKEL 腔，并分成三分支分别从眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。在海绵窦部，三叉神经的分支与海绵窦外侧壁关系密切。三叉神经在桥小脑角池中为其神经根部分，距AICA、SCA和岩静脉较近，容易受到上述结构的压迫产生三叉神经痛。三叉神经根的主要滋养血管被称为三叉神经根动脉，由来自基底动脉的桥脑外侧动脉和小脑下前动脉构成，这些滋养血管在三叉神经根处呈袢状或环状，分支或直接进入神经根，供应第Ⅴ脑神经。

　　5.3 后组脑神经

　　后组脑神经由舌咽神经、迷走神经和副神经构成，3对脑神经发自相应的神经核团，向外侧走行汇成后组脑神经，在桥小脑角池中走行较短距离后进入颈内静脉管，并穿过该管出颅。其中副神经的脊髓根从下方上行，沿途有效的分支通过硬脑膜出颅。当PICA或AICA的分支压迫舌咽神经时可出现临床上的舌咽神经痛。

　　CPA的解剖结构是神经外科手术中比较复杂的部分，也是神经外科医生不容易掌握和操作的区域之一。大部分的脑神经均从此区通过，手术的失误造成的后果也是比较严重的。因此，对于CPA的解剖结构的熟练掌握是手术成功的重要保证。

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