原发性脑干损伤的临床特征和治疗

　　作者：孙飞,黎军,马冲　　作者单位：江苏省徐州市中心医院神经外科

　　【摘要】 目的：探讨原发性脑干损伤的治疗方法与效果。方法：对我院2004年以来的30例原发性脑干损伤的治疗与效果进行总结分析。其中10例有手术指征的急诊行开颅血肿清除去大骨瓣减压术，给予保持呼吸道通畅、亚低温、脱水、抗感染、钙拮抗剂、醒脑静注射液、高压氧等综合治疗。结果：死亡8例(26.7%);植物生存2例(6.7%)，重残4例(13.3%)，轻残7例(23.3%)，恢复良好9例(30.0%)。8例死亡病人中，入院时GCS3分者4例，4分者3例，5分者1例。结论：及时手术、保持呼吸道通畅、亚低温、脱水、抗感染、钙拮抗剂、醒脑静注射液、高压氧等综合治疗可明显降低原发性脑干损伤的死残率。

        【关键词】 原发性脑干损伤;治疗

　　Characteristics and treatment of　Primary Brain Stem Injuries　　Sun Fei,et al　　Xuzhou central hospital (Xuzhou 221009)

　　Abstract：Objective：To explore the therapeutic approaches to primary traumatic injury in the brain stem and observe their effect on it.Methods：An analysis of therapeutic effect was carried out in 30 cases of primary injurey of brain stem since the year of 2004.Among them,10 cases were dealed with emergency surgery by hematoma clearance and decompression via craniotomy in addition to synthetical therapy such as maitainning expedite airway,sub-hypothermia,dehydration,anti-bacterial,Ca2+antagon ist, Xingnaojing injection,hyperbaric oxygenation,etc. Results：Death occurred in 8 cases (26.7%).Two cases (6.7%) lapsed into vegetative state,Four cases (13.3%) into severely disabled state,and 7 cases (23.3%) into moderately disabled state. Nine cases(30.0%) enjoyed a favorable recovery. Among the 8 death cases,four had a Glasgow Coma score(GCS) of 3,three a GCS of 4,and one a GCS score of 5. Conclusion：Synthetical therapy,such as emergency surgery,maitainning expedite airway,sub-hypothemia,dehydration, ant-bacterial,Ca2+ antagonist,Xingnaojing injection,hyperbaric oxygenation,etc,can immensely reduce the mortality and disability rate of the patients with primary injury of brain stem.

　　Key words：primary brain stem injury; treatment

　　原发性脑干损伤较少见，约占颅脑损伤2%～5%，占重型颅脑损伤的10%～20%[1]，常与脑挫裂伤或颅内出血同时伴发，复合伤比例高，临床症状相互掺杂，预后很差，致残率、死亡率甚高，因此准确诊断和正确治疗十分重要。我们回顾分析了我院2004年1月—2008年12月住院治疗的30例原发性脑干损伤患者的临床资料，现将结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1 1 一般资料 30例患者中男27例，女3例;年龄2～71岁(平均38.2)岁。致伤原因:车祸伤21例，坠落伤6例，爆炸伤1例，挤压伤1例，砸伤1例。根据入院GCS评分:3～5分20例，6～8分9例，9～12分1例;其中双侧瞳孔散大、对光反射消失8例次，单侧瞳孔散大15例次，瞳孔呈针尖大小5例次，眼球固定22例次，同向凝视12例次;生命体征改变(主要表现为高热，脉搏细快，呼吸节律不整、缓慢、间断血压下降)23例次，去脑强直18例，双侧锥体束征阳性20例。

　　1.2 影像学表现 30例病人全部行CT或MRI检查，表现为脑干挫裂伤出血12例，环池出血9例， 弥漫性脑肿胀(环池变窄或消失)6例， 颅内多发点状出血2例，1例无明显脑干受累的典型影像表现。全部病例均合并颅内或其他损伤，其中合并脑挫裂伤并脑实质出血5例，硬膜下血肿4例，硬膜外血肿7例，蛛网膜下腔出血15例，颅骨骨折17例，颅内积气9例，肋骨骨折 6例，血气胸及肺挫伤3例，肾挫伤2例，脊柱骨折、骨盆骨折、脾破裂各1例次。

　　1.3 治疗

　　1.3.1 急诊手术 施行手术治疗的指征为:(1)开放性颅脑外伤。(2)有明显颅内血肿占位，血肿量幕上>30ml，幕下>15ml。(3)广泛或局限性脑挫伤致重度脑水肿，CT显示脑中线移位>5mm，或脑疝危象者，本组有10例急诊行开颅血肿清除去大骨瓣减压术。

　　1.3.2 非手术治疗 (1)一般治疗:保持呼吸道通畅。血氧饱和度<90%或呼吸不稳、排痰不畅者及早行气管切开术，必要时使用呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。及时清除呼吸道分泌物，亚低温及冬眠疗法，控制病人高热、躁动及抽搐发作。 (2)药物治疗:一般用20%甘露醇、呋塞米和10%人血白蛋白加强脱水;伤后24h内使用尼莫地平预防脑血管痉挛，合并肺挫伤病人适当应用抗生素预防肺部感染;入院即用奥美拉唑防治消化道应激性溃疡出血;全程应用催醒药物醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业，10-30ml/d, 静脉注射)。(3)支持疗法:伤后3d内给予胃肠外营养，病情稍稳定后即尽早留置胃管，鼻饲流质，以恢复胃肠功能，合理补充水电解质， 注意水电解质平衡，尽快使患者机体达到正氮平衡。(4)亚低温治疗:用降温毯使病人全身降温，肛温维持在33℃～35℃，持续3～5天亚低温治疗期间给予冬眠肌松合剂并以呼吸机辅助呼吸。

　　1.3.3 恢复期治疗 经1～2周抢救，患者生命体征平稳后进入恢复期，尽早行高压氧治疗，加强肢体被动、主动锻炼，给予言语、音乐刺激，促进语言功能恢复，加强营养使病人达到正氮平衡，增强体质并积极配合中药、促神经康复药物、针灸、物理治疗，以利病人苏醒、语言功能、肢体功能恢复。

　　1.4 结果 伤后住院时间36h～174d,平均住院42.6d, 救治成功病人平均住院72.8d。住院期间苏醒患者的昏迷时间9～47d,平均29.2d(意识苏醒标准为:呼叫睁眼,遵医嘱活动,自主进食,GCS评分>12分)。全组病例随访0.5～2年,根据GCS评分标准分为:死亡8例(26.7%)、植物生存2例(6.7%)、重残4例(13.3%)、轻残7例(23.3%)、 (5)恢复良好9例(30.0%)。8例死亡病人中,入院时以GCS3分4例,4分3例,5分1例。6例因脑干功能衰竭导致呼吸、循环骤停于入院48h内死亡,1例因急性肾功能衰竭于伤后第7天死亡, 1例因并发严重肺部感染并脑积水家人放弃抢救于伤后第42天死亡。

　　2 讨论

　　原发性脑干损伤是一种独立的颅脑损伤类型，较少单独存在，但应排除颅内血肿、脑水肿等引起的继发性脑干损伤。原发性脑干损伤的发生机理比较复杂，目前一般认为有下列几种:①头部的钝性暴力可导致脑干直接撞击天幕游离缘，引起脑干挫伤、牵拉和扭转;②加速或减速性损伤导致的剪切力可引起包括脑干在内的弥漫性轴索损伤;③脑干被颅底骨折片或外来异物直接损伤;④颈椎过伸或过屈导致下脑干或上颈髓的部分或完全撕裂伤[2]。原发性脑干损伤多呈持续性昏迷,无中间清醒期,本组病例原发性昏迷都超过6h,并多有瞳孔改变和体温、呼吸、心率、血压等生命体征变化,中脑损伤还可出现去脑强直、角弓反张及锥体束征。特别是头颅CT扫描时可见脑干部位密度不均或有点片状出血及周围脑池受压闭塞改变。本组资料显示，由于受伤原因多为高速交通事故伤，同一病人可能存在几种致伤机理，并伴有多发的颅内损伤，使伤情复杂化，故一定要仔细询问病史、严格查体,必要时行胸、腹部B超,胸腹部、脊柱、四肢的X线或CT检查,以防漏诊。

　　原发性脑干损伤的治疗关键是防止脑干损害的进一步恶化,控制和治疗各类并发症,使病人安全进入恢复期[1]。我们认为提高原发性脑干损伤的疗效关键在于: (1)降低颅内压，控制脑水肿。这是脑干功能能否逆转和有效恢复的基础。目前常用的方法包括: ①甘露醇、呋塞米等强脱水剂,钙离子拮抗剂、巴比妥类药物及过度换气等,其中应用最广泛的是甘露醇和呋塞米。20%人血白蛋白降颅内压作用相对较弱,但作用时间久,能有效维持血容量,副作用小。甘露醇的用量过大是引起急性肾衰的主要原因，因此我们主张小剂量(半量)、联合(三、四联)应用脱水剂。钙离子拮抗剂尼莫地平对脑血管的选择性强,可以有效地改善脑血流,解除脑血管痉挛,消除脑水肿,降低颅内压[3]。本组病人入院24h内均给予尼莫地平静滴,1周后用尼莫地平片鼻饲或口服,住院期间全程、足量给药。②手术清除血肿去大骨瓣减压及后颅窝减压术，术后及早行亚低温治疗。 (2)保持呼吸通畅和机械通气。原发性脑干伤患者伤后出现持续性昏迷，导致呕吐的胃内容物倒吸入肺部，形成感染;或因昏迷致舌根后坠影响呼吸，所以对昏迷病程较长者应早期行气管切开，对合并有严重胸外伤者，也应早期行气管切开，缩短和减少呼吸道死腔，及时吸除呼吸道分泌物,按时气管内滴药,气道内雾化吸入给药抗炎、稀化痰液及解除气管痉挛。因为只有确保呼吸道通畅才能有效地防止脑、心、肾、肝等重要脏器缺血缺氧, 而降低病人死、残率。(3)亚低温是治疗原发性脑干损伤的有效方法,亚低温治疗的主要目的是降低增高的颅内压, 减轻脑水肿[4]。(4) 尽早行高压氧治疗。在高压氧环境中,脑血管收缩,脑血流量减少且血管通透性降低,因而脑水肿得以控制;颈动脉血流减少而椎动脉血流增加,脑组织和脑脊液的氧分压提高3～15倍[5],网状激活系统所在的脑干血流量、氧分压大大增加,刺激上行网状系统兴奋,促使病人觉醒,意识恢复增加,刺激上行网状系统兴奋,促使病人觉醒,意识恢复[5，6]。 (5)加强基础护理,维持营养,注意水电解质平衡。早期在加强胃肠外营养的同时,应尽早行鼻饲流质, 同时给予制酸剂及胃粘膜保护剂，这样有利于病人胃肠功能恢复,能有效减少消化道出血发生,使病人尽早由伤后的负氮平衡过渡到正氮平衡[7]。(6)合理使用抗生素。本组气管切开患者行痰液培养和药敏试验，阳性率为100%，主要为G-菌感染，其次为G+菌和霉菌，且有较高的混合感染发生率。对感染明确者，尽量根据药敏结果选用足量抗生素，尤其适用于非中枢性高热患者。(7)促醒治疗，常用的方法有:醒脑静注射液、音乐、语言疗法和针灸理疗等。醒脑静注射液成分主料含麝香、郁金、冰片、栀子，主清热解毒、凉血活血、开窍醒脑之功效，可明显降低脑干损伤的死亡率，改善其预后。(8)激素的应用。由于激素可改善脑功能、调整血—脑屏障及降低毛细血管通透性，大剂量激素对防止脑干水肿起积极作用;可促进肺水肿的吸收，缓解支气管和血管平滑肌痉挛，保护上皮细胞，稳定溶酶体膜，促进肺表面活性物质分泌，增加肺顺应性[8]。因此应用皮质激素尽量做到早期、足量、早撤的方针。

　　【参考文献】

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