肘尺管扩大成形治疗尺神经肘管综合征
发表时间：2011-12-06 浏览次数：538次
作者：崔胜杰,王立涛,靳宪辉,刘桂华 作者单位：河北省衡水市哈励逊国际和平医院
【关键词】 肘管综合征;肱骨内上髁;神经卡压;尺神经管;扩大成形
尺神经肘管综合征的治疗方法多种多样，如尺神经单纯松解，肱骨内上髁切除，尺神经前移等，但对其疗效报道不一。我们采用尺神经肘管减压、潜行骨槽扩大成形治疗肘管综合征38例，疗效可靠，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例(38侧)，男27例，女8例;右侧23例，左侧9例，双侧3例。年龄18～65岁。病程1个月～6年。随访时间为 5个月～3.5 年，平均13个月。参照虞聪等[1]的分度方法：轻度9侧，中度17侧，重度12侧。有肘部外伤史11侧，肘外翻8侧，骨关节炎4侧，尺神经沟肿物4侧，尺神经滑脱2侧，无明显诱因9侧。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉，以肱骨内上髁后缘为中心做长约15 cm的切口。切开皮肤、皮下组织及肱骨内上髁至尺骨鹰嘴的深筋膜，切除Osborne弓状韧带，显露尺神经沟内的尺神经及其伴行血管，沿尺神经及其伴行血管仔细向远近端探查，切除可能压迫因素如struthers 弓形组织、尺侧腕屈肌腱弓、增厚的内侧肌间隔以及肿物等，必要时行尺神经外膜松解。之后自肘管的后内侧壁开始于骨膜下锐性剥离，将剥离下的肘管壁膜连同尺神经周围筋膜及其伴行血管轻轻牵向前外侧，使之脱离尺神经沟，以弯头圆凿分层凿除肘管前内侧壁的骨性结构，结合高速磨钻对骨槽进行削磨，最厚处可去除5～8 mm厚的骨质，将剥下的骨膜复位并间断缝合固定，回纳尺神经及其伴行血管，伸屈肘关节，尺神经管贴伏的管壁光滑、宽敞无卡压即可，松止血带止血，冲洗伤口，置引流条充分引流，逐层缝合。术后石膏托屈肘90°位固定3 周。
1.3 疗效判定标准
远期疗效按Pasque肘管综合征评分系统评定。
2 结果
所有病例手术切口Ⅰ期愈合。38侧均获得随访，随访时间 5个月～3.5 年，平均13个月。早期疗效：术后1周内自觉麻木明显减轻21侧，自觉麻木部分减轻9侧，无明显改善8侧。远期疗效：优29侧，良7侧，可2侧。优良率94.7%(36/38)。
3 讨论
3.1 尺神经肘管综合征的发病机制
肘管的容积随肘关节的活动而变化：当肘关节伸直时，肘管的容积最大，尺神经较松弛。随肘关节屈曲的增加，弓状韧带可被逐渐拉长，其近端锐利的边缘可直接卡压尺神经及其营养血管;屈肘时尺侧副韧带的后束和斜束膨出，肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的距离增加，肘管深度减小，从而也使肘管容积明显减少，内部压力明显升高，神经内压也会同时升高。当肘关节完全屈曲时，肘管的容积将减少 55%。尺神经随肘关节的屈伸运动不断在肘管内牵拉、摩擦，致使尺神经损伤和受压是本综合征发病的解剖生物力学基础[2]。
3.2 保护尺神经的血供是治疗肘管综合征的关键
尺侧上副动脉为尺神经在肘部的主要营养血管，当肘管受压时，尺侧上副动脉亦同时受压，使尺神经的血供减少，尺神经发生慢性缺血，进一步加重了尺神经的损伤。尺神经前移术需将尺神经从肘管中充分游离后置于肘前，游离范围一般要达内上髁远近各5～7 cm。游离范围不够则不能保证尺神经的无张力前移，但由于尺神经的节段性血液供应特点，如果游离超过 6～8 cm，则不能通过血管网代偿而造成缺血并对神经造成新的损害[3]。
3.3 尺神经肘管潜行骨槽扩大成形的可行性
对尺神经肘管潜行骨槽扩大成形，通过对骨性管壁的削薄，消除了尺神经在肱骨内上髁活动转折处的卡压和摩擦，同时通过对弓状韧带和尺侧副韧带的后束和斜束的切除，有效地扩大了尺神经管的容积，彻底去除了屈肘时来自后方的压迫因素，使术后尺神经更符合尺神经在肘管内的解剖生理，并最大限度地减少对尺神经血供的干扰。
3.4 尺神经肘管潜行骨槽扩大成形治疗肘管综合征的优点
将肘尺管前壁上的筋膜骨膜自外侧沿肘管走行纵行切开并剥离掀起游离至肱骨内上髁的内侧，范围达肱骨内上髁嵴，对整个尺神经走行的骨性底壁进行削薄，削薄后将剥离掀起的筋膜骨膜复回并间断缝合固定，保证了尺神经底壁的平滑，更符合生理解剖状态。
手术同时切除了弓状韧带等结构，消除了来自后方的卡压，并通过切除部分肱骨内上髁而解除了尺神经的“弓弦状”效应的损害。在解除神经受压的同时保护其血供，避免了尺神经移位至皮下后易遭受损伤、行程迂曲、或受瘢痕粘连压迫易形成新的卡压。
【参考文献】
1 虞聪，顾玉东.对中重度肘管综合症治疗方式的探讨.中华手外科杂志，2000,156-158.
2 杨运平，徐达传，许本柯.肘管的应用解剖研究.中国临床解剖学杂志，2000,18：8-10.
3 王成，陈克俊.肘管综合征临床治疗进展.实用手外科杂志，2003,17：33-35.
