外伤性脑梗塞27例临床分析
发表时间：2011-11-21 浏览次数：509次
作者：陈子才 作者单位：广西陆川县人民医院，广西陆川
【摘要】 目的 探讨颅脑损伤病人继发脑梗塞的可能因素及防治措施。方法 回顾分析27例外伤性临床资料及防治效果。结果 恢复良好17例，占62.96%，中残4例，占14.82%，重残、植物生存3例，占11.11%，死亡3例，占11.11%。结论 外伤性脑梗塞的发生因素复杂，可能与脑血管的机械损伤、痉挛、局部脑受压、损伤累及脑深部及中线基底部等有关，脑灌注下降可能也是重要因素，尤其是小儿患者。提示及时解除脑受压、脑血管痉挛、扩容改善微循环等可收到较好治疗效果。
【关键词】 脑损伤;脑梗塞
外伤性脑梗塞可掩盖或加重颅脑损伤病情，临床表现缺乏特异性，易误诊误治，甚至影响病人预后。我院于2000年2月～2007年9月收治外伤性脑梗塞27例，经治疗取得较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女8例，年龄4～69岁。受伤方式：交通事故伤15例，跌伤9例，打击伤3例，均为闭合性颅脑损伤。
1.2 临床表现 患者伤后1.5h～4天不等来诊入院，主要表现有头痛、呕吐、精神症状和不同程度意识障碍等，幼儿还有哭闹、烦躁表现，神经系统体征包括偏瘫13例，单瘫2例，失语4例，癫痫发作4例，双瞳孔不等大4例。入院时GCS 13～14分6例，9～12分13例，<8分8例，4例伴低血容量性休克，1例伴呼吸暂停。
1.3 辅助检查 所有病例入院时均行头颅CT扫描，单纯硬膜外血肿5例，硬膜外并硬膜下血肿2例，脑挫裂伤20例。其中伴脑内血肿5例次，伴硬膜下血肿5例次，伴蛛网膜下腔出血8例次，伴颅骨骨折18例次。受伤部位：着力点伤6例，对冲伤21例。1例于外院转入CT扫描时发现梗塞灶，其余病例在入院(或术后)3天内、病情变化时复查头颅CT发现脑梗塞病灶，梗塞灶位于基底节区12例，额叶3例，颞叶4例，枕叶1例，顶叶3例，额颞顶大面积脑梗塞4例。梗塞灶多位于脑挫裂伤重或受压明显部位相邻组织。
1.4 治疗方法 包括手术和非手术治疗，本组13例行开颅血肿或(和)脑挫伤灶清除，并根据术中颅内压决定是否去骨瓣减压。非手术治疗包括补充血容量，腰穿置换脑脊液，每天1次，连续5天，在诊断脑梗塞后除进行颅脑损伤常规治疗外，还应适当脱水，改善微循环和促进脑细胞代谢药物治疗，尽早应用低分子右旋糖酐、血塞通、丹参及钙拮抗剂和高压氧治疗。
2 结果
出院时参照GOS评估预后：恢复良好17例，占62.96%，中残4例，占14.82%，重残1例，占3.70%，植物生存2例，占7.41%，死亡3例，病死率为11.11%。
3 讨论
外伤性脑梗塞是指颅脑损伤后继发局部脑缺血改变进而造成脑组织缺血性损害和相应的神经功能障碍，是颅脑损伤后严重并发症之一，临床较少见，本病一旦发生，极易导致病情恶化。随着神经影像学的发展和普遍应用，以及人们对该病认识的提高，该病的检出率已有明显增加趋势。
3.1 发病机制 外伤后脑梗塞的发生因素复杂，可能与下列因素有关：①血管机械性损伤，如颅底骨折，颅颈部过度强力后仰、侧屈时，可使颈内动脉受到牵拉、挤压、挫伤或梗在第三颈椎横突上，造成血管壁和内膜的损伤而发生血栓[1]，尤其是老年人有颈内动脉粥样硬化，斑块极易破碎脱落，发生血栓和栓塞。本组60岁以上老年人脑梗塞发生率约占1/3以上，考虑与此有关。②脑损伤后急剧进展的血肿、脑水肿、脑组织移位、脑疝，使血管损伤受压，血流减少，加上脑挫伤出血、蛛网膜下腔出血、炎症、神经功能调节紊乱、多种血管活性物质释放等，可使脑动脉系统痉挛或损伤，而出现相应供血区血流受阻致脑梗塞。本组多为脑挫裂伤伴出血病例，梗塞灶多位于脑损伤重、局部受压明显部位相邻组织，提示脑梗塞的发生与局部压力升高直接有关，此与夏志民等[2]报道一致。③外伤后脑挫伤出血、水肿致颅内压升高，脑灌注压下降，血流缓慢而致脑梗塞。有研究显示[3]颅脑损伤后脑血流量下降，伤后第一天可降至正常值的一半以下，接近形成梗塞的阈值，且伤势越重下降越明显，在脑挫伤灶和颅内血肿附近可能更低。颅脑损伤后因出血过多，休克或限制液体入量，脱水剂的应用，不适当脱水利尿，血液浓缩以及早期凝血系统激活，导致血液呈高凝状态;脑灌注压降低，血流缓慢及脱水药物和人体白蛋白的使用，使血液黏滞性增加[4]，均可促使脑梗塞的发生。本组显示小儿合并低血压状态，更易发生脑梗塞，如1例5岁患儿伤后出血较多，在外院不适当强力脱水利尿而发生脑梗塞。④解剖和生理方面：基底节区供血血管行程长而迂曲，侧支循环少，对血液动力学变化敏感，易受缺血影响。此外，小儿颈部肌力弱，头部外伤后活动度大，脑组织与脑血管之间的相对运动剧烈。而且小儿脑血管纤细，植物神经功能发育不健全，血管壁的弹力纤维发育不完善，对缺血缺氧耐受性差等也有一定关系[5]。本组小儿外伤性脑梗塞6例。
3.2 诊断 外伤性脑梗塞临床表现缺乏特异性，易被外伤后早期症状所掩盖，或与颅脑损伤症状相混淆，使临床表现复杂化，易造成误诊，不易早期确诊。本组除1例伤后4天在外院转入时CT扫描确诊外，多数病例是在病情变化、入院或术后3天内复查CT时发现。因此应密切观察病情变化，有以下情况时，应及时行CT检查以确诊：①受伤程度与临床表现、神经系统体征不相符或伤后出现迟发性神经功能缺失，不能用原发病灶解释;②短时间内病情加重或病情好转后出现新的症状，或临床症状难以用首次影像学检查结果解释者。
3.3 治疗 本病伤后至CT显示脑梗塞效应常有一时间窗，一般在伤后24h内多无密度改变，不易早期确诊，且发生后可使病情急剧恶化，影响预后，故本病的预防比治疗更显重要，即使轻型颅脑损伤也不可轻视，本组患者病死率低，可能在救治过程中注意采取各种综合措施有关：①保持呼吸道畅通，避免低氧血症加重脑损伤;②维持有效循环血量，提高脑灌注压，避免因休克或补液不足、过度脱水引起循环障碍;③及时解除脑挫裂伤、血肿等致颅内占位效应;④如有蛛网膜下腔出血尽早应用钙拮抗剂如尼莫地平和低分子右旋糖酐、血塞通等药物，改善微循环，并依病情行脑脊液置换;⑤止血药物的应用，如有必要，主张尽可能短期使用，一般只应用1天即可;⑥及早行高压氧治疗。
【参考文献】
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:373.
[2] 夏志民，王翠霞，宣改丽.颅脑创伤后大面积脑梗死35例临床分析[J].中华神经外科杂志，2007，23(3)：166.
[3] 郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题[J].中华神经外科杂志，1998，14(1)：61-64.
[4] 常杰，戴秀英，刘德亮.外伤性脑基底节区梗塞37例报告[J].中风与神经疾病杂志，1997，14(1)：35-36.
[5] 来润龙，郑丰任，杨应明.小儿外伤后大面积脑梗死[J].中华创伤杂志，2002，18(1)：49.
