重型颅脑损伤患者并发肺部感染的防治
发表时间：2011-10-09 浏览次数：590次
作者：吴明伟,廖振南,张济源 作者单位：广西钦州市第一人民医院神经外科，广西钦州 535000
【关键词】 重型颅脑损伤;肺部感染;免疫力下降
本文就我科2000年1月至2006年9月住院的118例重型颅脑损伤(GCS评分<8分)患者中并发肺部感染的相关因素及防治措施进行探讨。
资料与方法
1.一般资料
118例患者中，男86例，女32例，平均年龄40.5岁，其中车祸致伤85例;坠落伤或跌伤30例，其他原因3例。全部患者伤后均有持续昏迷，GCS评分<8分。对预计昏迷时间较长的患者均行经鼻气管插管术或气管切开术。肺部感染的诊断标准：患者入院后3~5天有发热、痰多、血象白细胞数升高、肺部罗音，肺部DR片或CT片有炎性病变，痰培养连续3次均有病原菌。
2.治疗方法
本组患者除积极治疗原发病(手术清除血肿、减压、脱水等)，给予抗生素预防、治疗感染，抗生素的使用根据痰培养的药敏结果针对性选择，避免长期大量使用一种或某几种抗生素，采用多次培养或纤支镜下取痰的方法,提高痰培养结果的准确性;加强气道湿化,及时的气管切开充分吸痰;重视医源因素，严格无菌操作，避免交叉感染;注意患者体位及呕吐情况，避免误吸;加强营养支持和内环境的稳定，做到早期胃肠内或外营养支持，密切监测水电解质及酸碱平衡，提高机体抵抗力。
结 果
本组革兰阴性杆菌占72.4%，革兰阳性球菌占22.2%，真菌占4.4%;其中肺炎克雷白杆菌22.2%，金黄色葡萄球菌22.2%，鲍曼氏溶血不动杆菌12.7%，铜绿假单胞菌11.1%，阴沟杆菌6.3%，变形杆菌6.3%，大肠杆菌4.8%，白色念珠菌4.8%，其他9.6%。病人出院时采用GOS评分，死亡3例，植物生存9例，重残12例，中残18例，良好76例。
讨 论
肺部感染是重型颅脑损伤后最常见的并发症之一，目前认为它属于院内感染。70%以上重型颅脑损伤患者常在病程3~5天出现肺部感染，严重影响脑的微循环，导致病情不断恶化[1]。它的主要发病机制是[2]：①重型颅脑损伤造成机体抵抗力下降，呼吸道黏膜纤毛清除能力下降，咳嗽反射减弱;肺泡巨噬细胞介导的吞噬作用受到影响;因呼吸中枢受抑制而使潮气量降低，分泌物潴留，均可抑制呼吸道局部的免疫防御功能。②重型颅脑损伤造成呼吸道上皮细胞表面纤维连接结合蛋白减少，使上呼吸道机会致病菌或其他病原菌得以黏附繁殖，为肺部感染的发生提供了先决条件。昏迷、休克、机械通气、人工气道及雾化吸入、误吸，均可促使病原菌侵入下呼吸道。③滥用抗生素，广谱抗生素的大量使用造成菌群失调和二重感染。据文献报道，因机体防御力下降而并发肺部感染的主要病原菌是革兰阴性杆菌[3]。本组痰细菌培养表明重型颅脑损伤肺部感染的主要致病菌为革兰阴性杆菌，占总数的72.4%，耐药性强，以肺炎克雷白杆菌(痰呈黏稠果酱样)、铜绿假单胞菌(痰呈黄绿色)、金黄色葡萄球菌(痰呈黄脓或脓血样)、不动杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌多见，后三者特征性不强。研究发现[4]，革兰阴性专性厌氧杆菌不但存在夹膜，产生抗趋化因子抗吞噬，而且还产生很多酶，如IgA分解酶降解IgG、IgA1、2使免疫球蛋白质量下降;神经氨酸酶通过破坏糖蛋白受体而增强其他细菌的侵袭力;8内酰胺酶、头孢菌素酶及青霉素酶等以破坏8内酰胺类抗生素而耐此类抗生素;同时保护上述抗生素敏感的细菌生长。本组痰培养中，3例检出真菌(4.8%)。所以重型颅脑损伤患者，应根据痰培养结果早期、分段、有效使用抗生素，以免引起全身的真菌感染。由于本组患者均为危重昏迷者，行痰培养前均预防性应用多种抗生素，时间均超过l0～l5 d，且多为联合、大量、长期用药，致使病原菌对抗生素产生不同的耐药性，可见预防用药的必要性和有效性值得商榷。从药敏看，革兰阴性杆菌对哌拉西林钠舒巴坦、泰能、复达欣、卡那霉素的敏感率高。综上所述，我们认为对于重型颅脑损伤患者并发肺部感染的防治应从宿主的抵抗力、病原体和抗生素三者全面分析，其中最主要的是机体免疫因素。增强机体免疫力、提高病原体检测的准确性、掌握抗生素应用时机、避免长期大量使用一种或某几种抗生素、采用抗生素轮换使用法、密切观察病情，这样才能提高患者的治愈率。
【参考文献】
[1]邱绪襄，廖文满.颅脑损伤[M].成都:四川科学技术出版社,1995，168.
[2]江基尧，朱 诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999，365-366.
[3]申正义，王洪波，宋佩辉，等.外科感染常见菌群分布及致病菌耐药性监测[J].中华外科杂志，1998，36(12)：729-731.
[4]优 平.重症监护患者医院感染分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10(4)：271.
