基层医院微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中疗效分析

　　作者：温吉海,滕占峰,曲月波　　作者单位：普兰店市中心医院，辽宁 普兰店 116200

　　【摘要】目的：探讨微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中的疗效。方法：微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中43例，小骨窗法手术8例，骨瓣开颅2例，共53例病人的疗效进行回顾性分析。结果：微创法死亡率为11.6%，存活者中Kps 评分70分以上的占64.8%。结论：微创抽吸和血凝块溶解治疗出血性脑卒中具有安全、有效、操作简易、死亡率和致残率低等优势，适合国情，值得推广。

　　【关键词】 微创抽吸;血凝块溶解;血性脑卒中

　　脑出血是发病率很高的一种急危重症，其死亡率高，致残率高，发病后1个月内死亡率高达30%～50%，存活者中超过30%遗留神经功能障碍[1]。我院从1995年来采用“微创抽吸和血凝块溶解疗法”治疗脑出血近400例，取得了满意的效果。2002年开始参加国家“十五攻关课题《脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究》”又治疗脑出血53例，现总结如下。

　　1 一般资料

　　本组53例，男34例，女19例，年龄11～73岁，平均52.5岁。高血压病脑出血43例，转移癌脑出血2例，脑血管畸形出血2例，不能确定原因出血6例。出血部位：皮层下出血6例，壳核出血21例，丘脑出血16例，尾状核出血5例，脑室出血3例(单纯)，小脑出血2例。出血量为4～100mL，平均42.5mL。GCS评分：3～8分6例，9～12分35例，13～15分12例。

　　2 手术方法

　　微创抽吸和血凝块溶解疗法(以下简称微创法)43例;小骨窗开颅血肿清除术(以下简称小骨窗法)8例;骨瓣开颅2例。 发病距手术时：微创法：5h内手术5例，6～12h内32例，31～168h 6例;小骨窗法5h内7例，12h以后1例;骨瓣法均于2h内手术2例。

　　3 结果

　　3.1 血肿清除情况

　　微创法1～4d血肿清除超过95%以上。3.2 Kps评分3个月随访结果

　　①微创法：存活37例，100分3例，90～99分7例，80～89分5例，70～79分9例，60～69分7例，40～59分6例，70分以上为生活自理24例，占64.8%(24/37);小骨窗法：存活6例，100分1例，80～89分1例，70～79分1例，60～69分2例，40～59分1例，70分以上3例占50%。

　　3.3 死亡率

　　微创法死亡5例，其中，因为再出血脑疝家属放弃治疗1例，因营养衰竭死亡1例，总死亡率为11.6%(5/43);小骨窗法，死亡2例，死亡率为25%(2/8);骨瓣法2例均死亡，死亡率为100%。

　　3.6 并发症

　　术后再出血共5例，其中微创法3例，小骨窗法2例;颅内感染：微创法4例，小骨窗法1例;肺内感染8例，其中气管切开5例;消化道出血6例;糖尿病2例，肾功能衰竭3例，肝硬化腹水1例。

　　4 讨论

　　4.1 手术疗效评价

　　近些年来高血压脑出血的外科治疗发展迅速，目前多数意见趋向微侵袭神经外科方法清除血肿，降低颅内压，尽早恢复脑组织功能，从而降低病死率和重残率[2]，不失为传统骨瓣开颅血肿清除术的发展和补充。骨瓣法和小骨窗法血肿清除术对脑损伤大，术后并发症多，手术成本高，需全麻或输血，要求设备条件比较高等。微创抽吸和血块溶解疗法引流快捷有效地为此种病人救治开辟了新途径，其优点是手术器械简单，方法简便，损伤小，手术时间短(30～50min)，易于操作，安全有效，费用低，易推广，只需局麻，特别是对心肺疾病患者，深部血肿及糖尿病，高龄等患者仍可安全手术，血肿清除速度和清除量可由手术者控制，一般首次抽吸血肿量65%～75%即可，而后用血块溶解剂溶解引流几天内就能清除血肿。其死亡率低，本组微创法死亡率为11.6%;生活质量明显提高，3个月kPs评分70分以上为64.8%，相比较微创法与骨瓣法和小骨窗法有明显差别。

　　4.2 手术适应证和手术时机

　　高血压脑出血手术适应证目前尚无统一标准，但传统骨瓣法对年龄超过70岁以及心肺功能不好，糖尿病等均为禁忌。我们认为微创法适应证比较广，凡高血压脑出血幕上血肿量大于30mL，幕下大于10mL[2]，脑室出血，外伤脑内血肿，都是适应证，对脑血管动静脉畸形和动脉瘤并血肿也是相对禁忌的，本组有2例明确诊断，术后恢复良好。但对于出血速度快、时间短、表现危重的、以及微创后再出血止血治疗无效的，应选用开颅止血、清血肿。微创法的手术时机，有学者认为脑出血1～3d为穿刺最佳时机[3]，也有报道3～6h为宜[4]，高血压脑出血患者多为脑内穿动脉破裂出血，多数学者通过连续CT观察认为80%的血肿再扩大在6h以内出现[5，6]，说明出血患者一般在6h内出血完全停止。而6h后血肿周围发生水肿逐渐加重，血肿压迫的时间越长，血肿周围的不可逆损伤越重，致死、致残率就越高。故我们认为能在6～48h特别能在6～12h内清除血肿就可迅速解除脑组织的压迫，使继发性脑水肿、脑缺氧大为减轻，从而有效地保护神经功能，提高生存质量，降低死亡率。本组微创法32例为6～24h内手术。

　　4.3 再出血原因及防治

　　原因：① 定位不准确，穿刺误伤血管，②抽吸迅速过快，抽吸负压过大，抽吸量过多，③血压过高，或波动较大，躁动不安，④术后强力应用甘露醇，⑤凝血功能障碍等。防治：①首先定位要准，避开血管区，②抽吸要缓慢，首次抽吸血肿量不能过多，一般65%～75%即可，还要根据发病到手术的时间长短而定。时间短抽吸量要少，时间长可适当多抽吸，③术后防止血压过高和躁动，适当应用甘露醇、速尿或甘油类脱水药物。发现再出血时，用肾脏上腺素0.5～1mg+生理盐水5mL注入血肿腔，或用生理盐水5mL+立止血，或凝血酶原夹管5min后引流，若无效应开颅手术。

　　防治：①颅内感染防治：本组5例颅内感染，微创法4例，小骨窗法1例，原因分析主要是每日更换引流袋和由引流管注入尿激酶时操作污染所致，手术过程中引起的可能性甚小。防治：在更换引流袋和由引流管注入尿激酶的操作过程中要保证无菌是关键;选用有效抗生素或椎管内给药等。②肺内感染原因防治：本组8例肺内感染，原因是脑出血病人多为老年人，昏迷、呕吐、误吸、卧床、抵抗力差以及气管切开护理污染等。防治方面，要及时翻身叩背，防治坠积性肺炎、并予雾化吸痰，对痰多呼吸困难者可行气管切开。③应激性溃疡：应激性溃疡出血是脑出血病人常见并发症，注意呕吐物、大便颜色、鼻饲管抽出胃液色泽等可确诊，防治上给胃粘膜保护、抑酸等药物，如给洛赛克鼻饲一般可有效，必要时可加用8%正肾冰盐水及云南白药每6小时胃管注入，需要时可输血等，一般均能有效。④肾脏功能障碍：高血压病人肾血管都有不同程度损害，加上术后应用甘露醇，术后易出现肾功受损，实践证明，停用甘露醇肾功能渐好转，故注意肾功衰竭发生，术后尽量少用甘露醇。

　　综上所述，微创抽吸和血凝块溶解引流疗法治疗脑出血具有安全有效，损伤小，操作简易，有利危重病人抢救，死亡率低，严重致残率低等特点，适合我国国情，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]吴桂贤，吴兆苏.我国16省市脑出血流行病学特征[J].中华医学杂志,1994,5:281283,325

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005，864870

　　[3]王国华，李淮玉，任明山，等.颅内血肿微创引流术和简易钻颅抽吸术治疗脑出血疗效对比研究[J].中国危重急救医学,2004,16(9):556

　　[4]勾俊龙,毛群,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志,2003,19:149

　　[5]Kazui S,Naritomi H.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage,incidence and time course[J].Stroke，1996,27:17831987

　　[6]Brott Broderick J,Kothari R.Early hemorrhage in patients with intracerebralhemorrhage[J].Strock，1997,28:15