短暂性脑缺血发作再认识
发表时间：2011-09-29 浏览次数：485次
作者：王星娟 作者单位：山西利民机械厂职工医院，山西 太原
【关键词】 短暂性脑缺血
短暂性脑缺血发作(TIA)是临床极为常见的一种脑血管疾病，传统定义为急性发作的、短暂的、局灶性神经功能障碍或缺损、症状在24 h内完全消失。近年随着神经影像学的发展及卒中的深入研究、人们对TIA有了重新认识，就TIA近几年的研究进展进行综述。
1 TIA的定义
TIA的传统定义将发作时间定为24 h内，以区别TIA与脑梗死，但近年来人们发现大多数TIA发作时间在1 h之内，而发作时间≥1 h的患者中约半数以上存在弥散磁共振成像(DWI)异常病灶。美国神经病学专家由此提出了TIA的新定义：TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1 h，没有脑梗死的依据。若临床症状持续存在并有与神经功能缺损相符的特征性影像学表现，则应诊断为脑梗死，这一定义有利于临床医生及时对TIA患者进行评价及干预处理。
2 TIA的影像学表现
传统概念的TIA主要特征为临床症状，缺乏必要的病理生理学基础，一般无影像学阳性表现，头颅CT和常规MRI对早期小血管梗死的敏感性较低，因此会延迟急性脑缺血的干预处理。随着功能磁共振的出现，DWI及灌注加权成像(PWI)可以对早期或超早期的急性缺血做出诊断，可以观察到缺血临界组织的演变，在脑缺血发作数分钟后，细胞外水分开始向细胞内转移而出现脑细胞水肿，DWI可发现此现象而做出诊断。PWI可对缺血区的灌注情况做出评价，两者之差即缺血半暗带。
3 危险因素及发病机制
3.1 危险因素
不可变更性的危险因素：如高龄、性别、种族和遗传因素。可变更的危险因素包括：高血压、吸烟、颈动脉狭窄、糖尿病、高脂血症、心脏病、缺乏体育活动等。还有一些推测的危险因素也应引起重视，如偏头痛、口服避孕药、肥胖、酗酒、应激状态、呼吸睡眠暂停综合症、服用拟交感神经药物、药物滥用、某些特殊感染性疾病、高同型半胱氨酸、抗磷脂抗体综合症、全身炎症(C反应蛋白)、S蛋白缺乏、C蛋白缺乏、LeidenV因子突变以及凝血酶原基因20210A等，这些因素与TIA和脑梗死的发病可能有一定关系[1]。
3.2 发病机制
微栓塞：栓子可来源于病变血管及心脏，主要来源于颈内动脉狭窄处附壁血栓及动脉粥样硬化斑块脱落，脱落的栓子随血流到达血管远端，堵塞微小血管而造成缺血，栓塞血管内皮细胞受到刺激可分泌大量溶栓酶，使小栓子溶解，血管再通，血流迅速恢复[2]。 脑血管痉挛：脑动脉硬化狭窄可形成血流旋涡，刺激血管壁发生痉挛而造成缺血[2]。脑血管痉挛造成的TIA临床还常见于蛛网膜下腔出血、偏头痛发作等。
血流动力学改变：在动脉粥样硬化，严重动脉狭窄的基础上，病变血管自身调节能力下降，血管无法进行自身调节来保持脑血流恒定，当血压突然降低时，病变血管的血流量显著下降而导致TIA发生。
4 TIA的评估
TIA发作持续时间与预后密切相关，TIA症状持续时间越长完全恢复的机率就越低，脑梗死的发生率随之升高。DWI异常多见于长时程TIA。有资料表明，TIA≥1 h患者中DWI异常率显著高于TIA<1 h的患者[3]。
心源性栓子脱落时多阻塞较大的颅内血管造成缺血，容易出现语言障碍及肢体无力，且症状持续时间长，发生卒中的机会亦高。
TIA发作频率亦与预后有密切关系，由其是发病后72 h内，发作次数越多，再发脑梗死的机率就越高。颅内外大动脉病变多表现为多发性TIA[4]，研究发现，随血管狭窄程度的增加，卒中的危险性升高[5]，有证据显示，多次发作TIA患者中，血管重度狭窄或闭塞明显高于单次发作[6]。
5 治疗
TIA是脑血管疾病中最有治疗价值的病种，TIA的发作预示着患者处于发生脑梗死、心肌梗死及其它严重血管疾病的高度危险中，因此，对TIA的早期诊断及尽早、及时的治疗是很重要的
5.1 病因及危险因素处理
针对患者发生TIA的病因及危险因素给予治疗，如控制血压、血糖、降脂、治疗心脏疾患、动脉硬化、纠正血液成分改变等，若患者存在血管严重狭窄，由其是颈内动脉狭窄，因血压突然降低发生TIA，可给予适当的升压治疗，另外还应注意戒烟、限酒、体育锻炼等。
5.2 抗血小板治疗
阿斯匹林为一线药物，应作为首选，《中国脑血管病防治指南》推荐剂量为(50～150)mg/d，有条件时也可选用阿斯匹林25 mg和潘生丁缓释剂200 mg的复合制剂，氯吡格雷为广泛使用的二线抗血小板药物，在复发脑卒中的高危病例中较阿斯匹林占优势。
5.3 抗凝治疗
对心源性TIA、脑栓塞及虽经抗血小板治疗症状仍频繁发作患者应给予抗凝治疗，抗凝剂包括肝素、低分子肝素、华法令等，除低分子肝素外应注意监测凝血功能，INR/PPT指标的监测下用药，以免发生出血不良发应。
5.4 改善脑血流、脑保护治疗
可使用血管扩张药及钙拮抗剂，还可使用右旋糖酐40以扩充血容量，稀释血液。
5.5 颈动脉狭窄
多数TIA患者存在颈动脉狭窄，若狭窄比较严重可考虑做颈动脉内膜切除术或介入治疗。
6 预后
TIA为卒中的急性预警信号，TIA后90 d内发生卒中的危险性大约10%，其中半数发生在TIA后头2 d内，若TIA由颈内动脉狭窄引起，90 d内发生卒中的危险性会更大。因此，必须重视对TIA的病因诊断，及时给予干预治疗，并做好对患者的健康教育。
【参考文献】
[1] 张茁, 张微微. 缺血性卒中二级预防循证医学证据[M].北京:人民卫生出版社,2007:273-279.
[2] 王维治. 神经病学 [M]. 第5版.北京:人民卫生出版社,2005:131-134.
[3] 杜敢琴 . 影像学检查对判断短暂性脑缺血发作患者短期预后的价值[J].临床神经病学杂志,2008,21(4):22-23.
[4]朱武生, 樊新颖, 周广怡, 等.短暂性脑缺血发作频率与临床特征的相关研究[J].中国急救医学,2007,27(1):33-35.
[5]郑宇. 颈动脉狭窄的危险因素与缺血性卒中的相关性分析[J].中国超声诊断学杂志,2004,5(1):13-15.
[6] 袁毅,李慎茂,资小宏,等.短暂性脑缺血发作的发作频率与颅内外血管狭窄的关系[J].中华现代内科学杂志,2008,5(4):289-292.
