微创术治疗大量高血压脑出血的临床分析

　　作者：刘才胜　　作者单位：湖南省耒阳市人民医院，湖南耒阳 421800

　 【关键词】 高血压脑出血;微创术;YL1型颅内血肿粉碎穿刺针

　　高血压脑出血(HICH)是高血压病中最严重的并发症之一，具有高死亡和高致残率，一直是神经科治疗的重点和难点。其年发病率为60～80/10万，占所有卒中的20%～30%，病死率高达30%～40%，其中半数患者死于发病的早期阶段[1]。大量高血压脑出血的病死率和致残率则更高。我院神经内科于2005年6月至2009年6月间采用微创血肿清除术治疗大量高血压脑出血46例，取得良好效果，现回顾总结分析如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　46例患者中男性26例，女性20例，年龄40岁～78岁，平均56岁。所有病例确诊高血压病史3～20年，平均10.5年。全部病例均为首次发病，均经头颅CT检查确诊为“脑出血”，出血量为40 ml～80 ml，出血部位分布依次为壳核21例，尾状核12例，脑叶7例，外囊区6例。其中12例破入脑室。 41例患者有偏瘫。所有患者均有意识障碍，昏睡13例，浅昏迷27例，中昏迷6例。无不可逆脑疝情况，无凝血功能异常。所有病例均在发病6小时至72小时内，征得家属同意后进行手术。

　　2.手术方法

　　选择CT片上最大血肿层面的中心点为穿刺靶点，在CT下行三维定位，选择合适长度YL1型颅内血肿粉碎穿刺针。常规备皮、清毒、铺单，使用2%利多卡因5 ml沿穿刺点行局部浸润麻醉后，避开外侧裂及重要脑功能区，使用电驱动使穿刺针顺时针方向旋转，按设定的穿刺方向直线进针，钻透颅骨、硬脑膜后停止进针，去除限位器及钻，插入钝头塑料针，使针体缓慢进入血肿边缘后拔出，针体侧管连接塑料管，针体后端拧紧盖帽，用5 ml注射器经连接管进行抽吸，尽量将血肿边缘部位的液态和半固态血肿部分吸出。然后再插入塑料针，将穿刺针深入半固态血肿部分，使用震荡手法在针端处破碎血肿形成一个融洞，插入针形血肿粉碎器，使用生理盐水经针形血肿粉碎器用力加压推注到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。最后穿刺针深入血肿中心，置入针形血肿粉碎器，用3 ml血肿液化剂(含尿激酶3万U+肝素12500U)经针形血肿粉碎器加压注射到血肿的各个部位，液化剂注入后再加注1.5 ml生理盐水，将存留在管内液化剂全部注入血肿内，关闭引流管，接引流袋，闭管4小时后开放引流。脑出血破入脑室形成脑室铸形或致脑脊液循环障碍者，同时行脑室穿刺外引流术。

　　3.术后处理

　　术后1天、3天、5天复查头颅CT，根据CT情况，重复进行抽吸，冲洗，清除血肿→注入液化剂→闭管→开放引流。每天进行2～3个周期，直至血肿被基本清除后拔针。术后配合预防感染，止血，调节血压，促进神经功能恢复等综合治疗。

　　4.疗效评价

　　患者术后存活出院视为有效，注院期间死亡视为无效。生存患者随访6个月，按日常生活能力缺陷评分(ADL)评定预后。ADLⅠ为完全恢复日常生活;ADLⅡ为部分恢复日常生活或可以独立进行家庭生活;ADLⅢ为家庭生活需人帮助并柱杖可行走;ADLⅣ为卧床不起，但保持意识;ADLⅤ为植物生存状态。将ADLⅠ～Ⅲ级视为预后良好，ADLⅣ、Ⅴ级及死亡视为预后差[2]。结 果 本组病人死亡7例，其中术后死亡3例，死亡原因为脑疝，再出血。手术有效率为93.5%。另4例病人出院后继发肺部感染，肺栓塞而死亡。总的存活率为84.8%。术后生存患者中ADLⅠ型5例，ADLⅡ型10例，ADLⅢ型13例，ADLⅣ型11例。本组病人预后良好率为60.9%。

　　讨 论

　　大量高血压脑出血时，由于颅内血肿的占位效应，血肿周围脑组织水肿，或者伴有脑脊液循环通路受阻，导致颅内容物迅速扩张，当超过颅内容积有效代偿功能时，颅内压在短期内就会快速增高，并随着病变的发展继续增高，短时间即可导致脑疝甚至死亡。这种情况单纯依靠脱水药物降颅压治疗效果差。采用手术方式清除血肿，降低高颅压，挽救患者生命，则成了必然的选择。传统开颅血肿清除术，需要在全麻下进行，对患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能的要求高，适应证局限。开颅手术对病人的创伤大，风险高，术后并发症多，已经越来越多地被微创颅内血肿清除术所取代[3]。使用YL1型颅内血肿粉碎穿刺针行颅内血肿穿刺清除术具有适应证广、微创、安全简单的特点。通过抽吸、冲洗、溶解、引流方式，初次清除血肿量的30%，48小时内清除血肿量的60%(有脑室铸形，梗阻性脑积水者先行侧脑室穿刺引流术)，逐步降低高颅压至安全范围，防止形成脑疝，甚至可逆转早期脑疝，达到挽救患者生命的目的。剩余血肿在3～5天内可基本清除。本组病人术后3例死亡，其中2例死亡原因为血肿液化障碍，术中血肿清除不顺利，颅高压不能有效缓解，形成脑疝而死亡，另1例患者因术后再次大量出血，迅速形成脑疝而死亡，手术有效率为93.5%。提示采用YL1型颅内血肿粉碎穿刺针微创治疗大量高血压脑出血，可显著提高该类患者急性期的生存率。但在遇到坚硬血肿及术后大出血情况时，需征得患者家属同意，及时行开颅减压血肿清除术以尽最大努力挽救患者生命。

　　有研究表明，大量脑血肿不仅直接造成原发性神经组织损伤，还会引起血肿周围区域血流下降和脑灌注压降低，最终导致缺血性神经元损伤和血肿周围脑组织水肿[4]。这种继发性损伤不单是血肿的机械压迫所致，也与出血后局部生化反应有关。业已证实，脑血肿中的毒性成份，如凝血酶、血红蛋白、白细胞和多种细胞因子，均可引起血肿周围脑组织水肿[5]。脑出血后早期清除血肿，能有效降低颅内压，改善病灶周围脑组织微循环，减少血凝块对周边脑组织造成的继发性损伤，有利于术后患者神经功能恢复，提高生存质量。但也有学者认为血肿高压扩展过程中对脑组织存在损害，手术清除血肿同时亦直接破坏了血肿范围内的脑组织，手术清除脑血肿，只能是解决血肿的占位效应，降低颅内压，挽救患者生命，而不能改善血肿扩大引起的原发性不可逆的脑组织损害，甚至有继发性脑组织损害，对存活患者神经功能恢复无益[6]。本组术后存活患者，缺损的神经功能恢复好坏与血肿部位相关联。脑叶，尾状核及外囊区部位的脑出血，术后存活患者神经功能缺损少，肢体功能恢复好，能达到ADLⅢ级至Ⅰ级。而壳核出血，内囊后肢常受到直接破坏，术后存活患者神经功能缺损严重，肢体功能恢复差，生活质量差，大多为ADLⅣ级。甚至部分患者因长期瘫痪在床，并发褥疮、肺部感染、肺栓塞而致死亡。脑出血微创术能否改善患者神经功能缺损，提高生活质量，还需进一步的观察、比较。

　　总之，应用YLⅠ型颅内血肿粉碎穿剌针行微创颅内血肿清除术治疗大量高血压脑出血，操作简单，手术损伤小，在降低患者死亡率方面，相比单纯药物治疗具有明显优势，为挽救大量高血压脑出血患者的生命，值得在临床实践中推行。

　　【参考文献】

　　[1]李明德，李丰新，穆修瑞.老年高血压脑出血早期微创手术后再出血[J].中国临床神经科学，2002，10(4)：400-401.

　　[2]段国升，吴孟超.手术学全集(神经外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1997，303.

　　[3]张延平，吴铁军，张 攀，等.高血压丘脑出血破入脑室的治疗[J].中华神经外科杂志，2000 ，16(4)：218.

　　[4]Mayer SA，Lignelli A，Fink ME et al.Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage a SPECT study[J].Stroke，1998，29(9)：1791-1798.

　　[5]Fayad PB,Awad IA.Surgery for intracerebral hematomas[J].Stroke,1998，51(3)：S69-73

　　[6]张苏明，韩京超.全国脑血管病专题研讨会纪要[J].中华神经外科杂志，1998，31(5)：314-315.