高血压脑出血外科手术时机对临床预后的影响

　　作者：贾北平　　作者单位：东营市胜利石油管理局河口医院外二科，山东 东营 257200

　　【摘要】 目的 评价高血压脑出血患者行颅内血肿清除手术的时机对临床效果的影响。方法 136例高血压脑出血的患者，均行钻颅血肿清除术，按手术实施时间分为3组：A组，7小时内手术者46例;B组，8-24小时内手术者53例;C组，大于24小时手术者37例。比较3组患者术后一个月意识恢复、致残及死亡情况。结果 A、B两组患者意识恢复良好者多于C组(P<0.05);A组患者致残率低于B、C组(P<0.05)，B组致残率低于C组(P<0.05);3组患者死亡事件发生率无显著差异。结论 高血压脑出血患者应尽早争取手术时间，早期手术可提高救治成功率，降低术后患者致残率。

　　【关键词】 高血压脑出血;钻颅血肿清除术;手术时机选择;临床预后

　　The Affection of Operation Time for Hypertensive Cerebral Hemorrhage on Prognosis

　　JIA Beiping,Hekou Hospital of Shenli Petroleum Administration Bureau,Dongyin City,Shangdong Province 257200

　　ABSTRACT Objective To evaluate the affection of operation time for hypertensive cerebral hemorrhage on prognosis.Methods 136 cases with hypertensive cerebral hemorrhage received evacuation of hematoma by drilling open the skull and they were divided into 3 groups according to the time when the operations were performed: Group A (n=46),receiving the operations within 7 hours,Group B (n=53),receiving the operations within 8 to 24 hours and Group C (n=37),receiving the operations after 24 hours; the recovery of consciousness,disability and death 1 month after operation in 3 groups were compared.Results Patients in Group A and Group B showed a better recovery of consciousness than those in Group C (P<0.05); the disability rate of Group A was lower than those of Group B and Group C (P<0.05) while the disability rate of Group B was lower than that of Group C (P<0.05); the mortality in 3 groups was of no obvious difference.Conclusion Operations should be given to patients with hypertensive cerebral hemorrhage as soon as possible,early operation may raise the successful rate of remedy and decrease the rate of disability.

　　KEYWORDS hypertensive cerebral hemorrhage evacuation of hematoma by drilling open the skull selection of operation time prognosis

　　脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，高血压是脑出血最常见的原因。近年来脑出血发病率有逐年增高的趋势，约为每年81/10万，脑出血的病死率为38%-43%。外科治疗可清除血肿，解除其对周围脑组织的压迫，降低颅内压(ICP)，解除和防止脑疝，改善脑血流，减少后遗症及死亡率。其中血肿碎吸术由于创伤小，操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。关于其手术时机的选择，尚存在争议，本文就高血压脑出血颅骨钻孔术不同手术时机的术后临床情况进行比较，旨在为临床手术时机提供参考。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例纳入排除标准 纳入标准：年龄24-70岁之间;入院时GCS评分≥6分;高血压脑出血诊断标准依据1986年第二次全国脑血管病学术会议制定的标准，并经头颅CT证实。病例排除标准：出血是由于外伤或肿瘤原因所致;明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形所致;脑干出血;心、肺、肾和血液等系统存在严重疾病，影响患者预后者。

　　1.2 一般资料 符合上述标准的患者共136例，其中男性72例，女性64例，平均年龄50.6±7.8岁，128例有高血压病史，病史为2-12年。

　　1.3 症状与体征 术前深昏迷66例，浅昏迷53例，嗜睡和朦胧状态15例，昏迷伴脑疝2例。GCS评分:13分～14分44例，9分～12分58例，6分～8分34例。生命体征：大部分患者体温正常或略高，38度以上者26例;收缩压最高者达210 mm Hg，心率110次/分以上者78例;一侧瞳孔散大者18例，双侧瞳孔散大者13例。

　　1.4 出血部位及血肿量 基底节区(包括外囊型、内囊型和内外混合型)65例，皮层下血肿45例，破入脑室26例。出血量25-80ml者116例，80ml以上者20例。发病至手术时间3小时至7天。

　　1.5 发病至穿刺治疗时间 7小时内手术者46例， 8-24小时内手术者53例，大于24小时内手术者37例。

　　1.6 手术方法与过程 将患者血压控制在160/90 mm Hg左右，并予以20%甘露醇及止血剂静滴。根据头颅CT片，确定穿刺点，计算血肿量，确定进针方向及深度。使患者向健侧卧位，头皮常规消毒、铺巾、局麻后锥颅钻孔，用顶端封闭的有侧孔的内径为3mm左右硅胶管根据术前确定的进针方向及深度由导针导入血肿区，见有陈旧性血液流出后，拔出导针，用20ml注射器抽吸血肿，首次抽吸血肿量小于总量的30%，然后用地塞米松20-30mg溶入4℃冰生理盐水500ml，取3ml反复置换冲洗，直至清洗液基本澄清后，将1-3万U的尿激酶溶入2ml生理盐水快速喷入血肿，血肿冲洗液从套管侧管流出颅外，使清除血肿过程连续进行。

　　1.7 术后处理 术后严密观察患者的生命体征，强调特别注意以下几点：(1)保持血压稳定，防止血压过高和波动过大造成再出血，过低导致脑血流不足;(2)控制颅内压增高，减轻因颅内高压所致的继发性损害;(3)保持脑室引流管通畅，防止引流处感染;(4)加强护理，保持水、电解质平衡以及补充营养等，防止并发症。

　　1.8 统计学处理 所有计量资料以均数±标准差()表示。SPSS13.0统计软件处理数据。不同组别一般情况比较用方差分析，组间比较用q检验。率的比较用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般情况比较 共选择高血压脑出血患者136例，根据手术时间分为3组，其中A组(7小时内手术者)46例;B组(8-24小时内手术者)53例;C组(大于24小时手术者)37例，其中男性72例，女性64例，年龄在24-70岁之间，平均为50.6±7.8岁。3组患者的性别、年龄及GCS评分无显著差别(P>0.05)。

　　注：所有P值均>0.05

　　2.2 术后1个月，3组患者意识完全恢复情况的比较 术后1个月，A组42例患者意识恢复良好，B组42例意识恢复良好，C组19例意识恢复良好。A、B两组患者意识恢复良好者多于C组(P<0.05)。

　　　χ2=4.797，P=0.029

　　2.3 术后1个月，3组患者致残率的比较 术后1个月，以患者是否遗留肢体活动及意识障碍为依据(无障碍为组1，有障碍为组2)统计患者致残情况，其中A组仅4例遗留轻微意识障碍，无肢体活动障碍者，B组中11例意识障碍、2例遗留肢体活动障碍，C组18例意识障碍者，11例遗留肢体活动障碍。A组患者致残率低于B、C组(P<0.05)，B组致残率低于C组(P<0.05)3组情况比较。

　　χ2=12.160，P=0.002

　　2.4 术后1个月，3组患者死亡率的比较 术后1个月内，共有4例患者死亡，其中B组2例，C组2例。3组间死亡率的比较无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　脑出血治疗的传统观念是保守治疗，但疗效并不满意。1903年，HayveyCushing提出手术治疗脑出血的新观念，认为出血后继发性脑水肿是其死亡的主要因素，为脑出血手术治疗奠定了基础。20世纪50年代后脑血管造影的诞生为诊断提供了帮助，从此有了相对准确的定位。但是脑出血的病人是采用保守治疗或手术治疗仍然有争议，1961年，Mekissock[1]首次对180例脑出血患者进行前瞻性研究，随机分为手术和内科治疗两组，结果显示二者无明显差异。Hankey[2]等认为，手术的危险性和优点均缺乏足够的证据，甚至有人认为，手术后病死率和病残率增高了，但更多作者指出，手术对降低病死率和提高生活质量有益。CT问世之后大大简化了诊断方法，而且对出血可以准确定位和定量。CT的广泛应用，显微外科，立体定向等技术的发展，使手术更加安全、精细，对正常组织损伤小，高血压脑出血趋向于外科治疗。新近发展的血肿碎吸术由于创伤小，操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。本文采用颅骨钻孔术治疗高血压脑出血，患者术后恢复好，致残率及致死率均较低。

　　抢救生命、降低致残率是微创治疗的宗旨。有研究[3]表明，高血压脑出血破裂血管的出血多在2 h内停止，血肿不再增大，血肿清除越早继发损害就越小，功能恢复也会更好，手术时机最好为出血后6 h～24 h内进行。对条件适合的高血压脑出血患者早期手术，在脑实质形成不可逆损害之前将血肿清除，打断恶性循环链可使脑实质损害降到最低程度，这时抢救对患者生命及术后神经功能恢复具有重要作用。Kaneko[4]最早提出超早期(≤7 h)微创术治疗优于早期或延期手术，其机制在于阻断早期急性炎症过程并阻断血肿进一步扩大从而减轻占位效应及灶周水肿和继发性神经元的损伤，患者的存活率及神经功能均明显提高。由于再出血或继续出血是影响预后的一个关键因素，我国有研究也证实了该点[5]。但有些学者研究发现，有些高血压脑出血患者6 h内易继续出血，或由于血肿抽吸易再出血，对缺乏超早期手术经验者，手术在发病后6 h～7 h进行更为稳妥。Kanno[6]经颅脑CT研究发现出血在6 h以后很少有再增大者，故而提出6 h～14 h内进行血肿清除较为合理。Ngugen[7]也认为此时间窗内清除血肿，只要不损伤血肿周围的脑组织就不会发生再出血。我国的王建清[8]等也认为该时期手术效果较好。本研究发现，对高血压脑出血患者超早期(≤7 h)实施微创手术清除血肿，疗效优于早期或延期手术。

　　综上所述，超早期手术治疗高血压性脑出血具有令人信服的理论依据。事实也证明，适合的高血压性脑出血患者超早期手术治疗对其生理功能康复有明显的积极作用，能提高患者的生存率，减少致残率。因此，急诊抢救期间应及时、正确的判断、评估及分类，使有手术适应证的患者尽早采取合适的手术治疗以提高治愈率。

　　【参考文献】

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　　[4] Kaneko M,koba T.Early surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1997,46:597.

　　[5] 程华东.浅析高血压性脑出血术式及手术时机的选择[J].中国临床神经外科杂志 2005，10(4)：286～287.

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　　[7] Nguyen JP，Decq P，Brugiere SP，et al.A technique for stereotactic of deep intracerebralhematomas under computed tomography contol using a new device[J].Neurosurgery，1992，32:330.

　　[8] 王建清，陈衔城，吴劲松等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003,8(1):21～24.