经蝶窦入路显微外科治疗垂体腺瘤

　　作者：谢一金　　

　 【关键词】 垂体腺瘤 蝶窦入路 显微外科

　　垂体腺瘤是一种生长缓慢的颅内肿瘤，占颅内肿瘤的10%～15%，常侵及海绵窦、鞍旁、第三脑室及下视丘等重要结构，其治疗仍是神经外科的难题之一[1]。随着显微技术在垂体腺瘤外科方面迅速发展，使经窦入路显微外科切除垂体腺瘤的治疗水平有明显提高。我院2002～2005年采用显微外科技术经蝶窦手术治疗垂体腺瘤36例，取得了较好的手术效果。现报告如下。

　　临床资料

　　1.一般资料

　　本组病人36例中，男21例，女15例。年龄10～56岁，平均30.2岁。病程0.5～5年，平均2年。所有病例病理性质均经病理切片检查证实。

　　2.临床表现

　　以头痛、视力、视野改变及内分泌改变为主，部分病人有颅内压增高症状，其中头痛9例;单侧或双侧视力减退30例;单眼或双眼颞侧视野偏盲20例，且多数为不对称性双颞侧偏盲;内分泌障碍、月经紊乱或闭经、泌乳4例;肢端肥大3例;性欲减退9例;巨人症2例;多饮、多尿4例;动眼神经及外展神经损害各2例;眼底原发性视乳头萎缩10例。肿瘤的类型依据临床内分泌症状、血激素水平、病理及免疫组织化学检查确定，其中非功能腺瘤21例;功能性腺瘤15例，包括泌乳性腺瘤5例、生长激素腺瘤2例、促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤3例、促卵泡激素腺瘤2例、混合性腺瘤3例。

　　3.影像学检查

　　头颅X线片、CT、MRI扫描检查有助于垂体腺瘤的诊断。蝶鞍断层片常显示蝶鞍扩大，鞍底骨质变薄或破坏。利用增强的冠状、矢状及轴位CT扫描可显示肿瘤大小及向蝶鞍上、下与鞍旁伸展的情况，并了解蝶窦气化程度。本组所有病例均经CT、MRI检查，肿瘤直径5 cm以下者20例，5 cm以上者16例。其中部分囊变4例，卒中3例。

　　4.手术治疗

　　术前在患者腰蛛网膜下腔留置导管。手术在全麻下施行，患者取卧位，头后仰30°。术中借助显微镜使用冷光源深部照明和高速微型磨钻，磨除蝶窦及磨开鞍底骨质后，剪开鞍底硬脑膜约1 cm大小。部分肿瘤在切开硬脑膜后可自行溢出，垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色，易于剥离与切除，在手术显微镜下用肿瘤刮匙分离摘除鞍内肿瘤。对于大于5 cm腺瘤，采用平行推进、分层切除方法。鞍内吸引减压不宜过快，避免造成肿瘤隧道样切除，周围肿瘤和神经塌陷，增加切除的危险和困难。我们通过缓慢吸除半凝胶状肿瘤组织，对于质硬肿瘤用肿瘤钳多次分层咬除，瘤内用脑绵压迫止血，避免了上述的危险。切除鞍内瘤组织后，在患者腰蛛网膜下腔的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块挤压入术野内，有利于手术摘除。注射生理盐水的量依监测的颅内压力值而定，一般为20 ml～60 ml，少数为80 ml。注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。本组16例采用此方法治疗，效果良好。术中注意颈内动脉和静脉间窦下垂，防止损伤，并注意保护鞍膈。术后彻底止血，瘤腔内用小片明胶海绵堵塞，局部使用医用胶粘合加固，防止CSF漏或垂体脱位，鼻腔用油纱条堵塞[2]。

　　结 果

　　本组病人均经蝶窦入路手术治疗取得良好效果，经CT、MRI复查全切27例(75.0%);次全切7例(19.4%);大部分切除2例(5.6%)。术前视力视野损害者20例，术后明显好转16例，无变化4例。一过性尿崩3例，均在数天后治愈。中枢性低钠血症2例，经治疗数天后好转。停经、泌乳4例，术后停止泌乳或明显减少。肢端肥大2例，术后自觉症状明显减轻。

　　讨 论

　　1.经蝶窦入路手术及其病例选择

　　随着颅底显微外科技术的发展，经蝶窦入路治疗垂体腺瘤适应证逐渐增多扩展，手术治疗越来越安全、有效[1]。显微手术借助手术显微镜放大及照明优势，使术野显露清晰。术者能清楚地辨明肿瘤的大小及边界，可完全切除病灶，保存正常垂体组织，避免了术后因垂体损伤导致的机能障碍。我院应用此法治疗均取得较好的效果，全切率由原来45%提高到75%。术后恢复较快，且并发症少，无手术死亡。充分体现其明显的特点和优势，是值得推广的一种治疗手段[3]。经蝶入路手术的目的是解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体区获得充分减压;将肿瘤切除后尽快地恢复神经内分泌功能[4]。术式选择要充分考虑到垂体腺瘤的部位、形态，以及解剖结构。我们认为其适应证是：①垂体微腺瘤;②垂体腺瘤向蝶窦内侵犯;③视交叉前置型垂体腺瘤;④垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃型，且未向鞍旁侵袭，影像学检查提示肿瘤质地松软;⑤高龄、体弱，不能耐受开颅手术者。禁忌证为：①垂体腺瘤向鞍上扩展，呈哑铃型，影像学检查提示肿瘤质地坚硬;②瘤体大部居于鞍上，呈倒立葫芦型;③蝶窦发育不良;④副鼻窦及鼻腔有炎症。

　　2.垂体腺瘤术中值得注意问题

　　垂体腺瘤的手术治疗要充分利用脑池及神经血管等间隙，以期达到最大限度切除肿瘤和对脑组织、神经血管等的最小损伤，减少并发症，提高病人生存质量。手术中值得注意问题：①明确以蝶窦中隔为标志进入鞍底。②使用微型磨钻严格沿蝶鞍中心部打开鞍底时，不可偏离中线，防止伤及颈内动脉或海绵窦[5]。③手术时要仔细、耐心分离肿瘤与周围组织的隔隙，避免过分牵拉周围结构，同时要注意保护视神经、视交叉及丘脑下部的滋养血管。当肿瘤和视神经、视交叉或颈内动脉等重要结构粘连较紧时，可行次全或大部切除肿瘤，视神经减压后不必强求全切[6]。④向鞍上扩展的大型垂体腺瘤，轻柔推进刮除肿瘤，将鞍内瘤分块切除。同时采用蛛网膜下腔注射生理盐水20 ml～60 ml，少数80 ml、增高颅内压的方法，促进鞍上瘤块下移至术野，以利切除[2]。注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。⑤肿瘤切除后鞍隔下降，如有CSF溢出，应取软组织、明胶海绵用医用胶粘合，行鞍底修复，防止术后CSF鼻漏。

　　3.切除肿瘤后的并发症及其处理

　　①水钠代谢紊乱：主要由于切除肿瘤过程中对正常垂体组织、垂体柄及下丘脑等重要神经内分泌调节中枢的损伤或搔扰所致。垂体腺瘤多发生在垂体前叶，其对垂体柄是一种挤压推移。术中在保护好重要神经组织(如垂体柄、下丘脑等)前提下，避免前穿支动脉、垂体上动脉、垂体后动脉等微小血管的损害。术后出现多尿连续2小时超过300 ml考虑尿崩症。应用长效尿崩停注射液(小剂量开始小儿4 IU，成人8 IU)或垂体后叶素注射液，控制尿量每天3000 ml以下。监测血电解质和尿钠含量。血钠浓度大于130 mmol/L时不作特殊处理，以严密观察为主。对于血钠浓度低于130 mmol/L者进行积极治疗，目标是将血钠浓度提升到130 mmol/L、血浆渗透压提升到260 mosm/kg H2O。基本方法是用3%氯化钠注射液。血钠大于150 mmol/L时，应暂停一切含盐液体。通过补液(5%或10%GS)调节。②脑脊液鼻漏：术中蛛网膜破裂是术后脑脊液鼻漏发生的基础，预防术中蛛网膜破裂是减少术后脑脊液鼻漏的关键[4]。操作中搔刮鞍膈下方肿瘤时尽量轻柔行刮圈将肿瘤到鞍外用组织钳取出。如术中发生脑脊液漏，应在鞍内填塞注有EC生物胶明胶海绵，再填塞明胶海绵，然后注入EC生物胶。如术后有脑脊液鼻漏，要尽早行腰穿蛛网膜下腔置管持续脑脊液体外引流，避免脑脊液对漏道周组织的浸泡，促进漏口早日愈合。③视神经功能损害：造成视力恶化常见原因为手术对视神经的牵拉损伤和对视神经供血的穿支血管损伤，后者为甚[6]。保护视神经功能的关键是尽量避免破坏视神经的血液供应。我们采取的措施是：①按肿瘤和周围组织之间蛛网膜界面分离和切除肿瘤，有效地避免穿插动脉的损害;②对肿瘤周围小血管应仔细分辨其走向，确认是肿瘤供血动脉后方可离断，以保证不误伤视神经、垂体柄及下丘脑穿动脉;③在分离肿瘤与视神经粘连时，不能牵拉视神经分离肿瘤。注意用湿绵片保护视神经。部分不必强求全切，以低输出功率电灼。

　　【参考文献】

　　[1]杨 义，任祖渊，苏长保，等.经蝶窦显微外科手术治疗开颅手术后复发性垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志，2002，7:258-260.

　　[2]鲍文公，薛德麟，杨正明，等.经蝶窦显微手术切除鞍区肿瘤[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(2):258-260.

　　[3]Bernardo F，Francesco SP，Stefano S，et al.The surgical treatment of pituitary adenomas in the eight decade[J].Surg neurol，1999，53(3):261-263.

　　[4]惠国祯，凌伟华，王 清，等.经蝶显微手术治疗垂体巨腺瘤[J].中华神经疾病研究杂志，2003，2:312-314.

　　[5]胡军民，薛德麟，马廉亭，等.蝶鞍区的应用解剖研究[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(1):17-19.

　　[6]佟怀宇，魏少波，周定标，等.蝶窦入路切除垂体腺瘤后患者视力障碍恶化的原因及防治[J].中华神经外科杂志，2002，40(10)：746-748.