标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果

　　作者：王彬,孙锋,王文华,韩志强　　作者单位：中国人民武装警察部队上海市总队医院 上海 201103

　　【摘要】 [目的]探讨标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果。[方法]对90例重型颅脑损伤患者均采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗并观察其治疗效果。[结果]伤后1年随访，生存75例，其中50例(55.5%)预后良好，中残15例(16.6%)，重残5例(5.5%)，植物生存2例(2.2%)，死亡18例(20.0%)。其中死亡病例基本为瞳孔散大或呼吸不规则或CT示：环池、鞍上池消失者，病因基本为多器官功能衰竭、肺部感染等。[结论]标准外伤大骨瓣减压术可使脑组织得到充分减压，有效保护脑功能，明显改善重型颅脑损伤患者的预后，降低病死率。

　　【关键词】 颅脑损伤 外伤大骨瓣 减压 脑挫裂伤 硬膜下血 脑内血肿

　　Standard Trauma Big Bone Flap Pressurereduction Operation Treat Severe Brain Injury

　　Wang Bin，Sun Feng，Wang Wenhua，et al

　　General Hospital of Shanghai City，Armed Police Army of the Chinese People(201103)

　　Abstract：[Objective]To explore the clinical effect of standard trauma big bone flap pressurereduction operation on severe brain injury.[Method]90 cases take the said therapy，then observe the cure effect.[Result]Make followup after one year，75 cases survived，among which，50(55.5%) had good prognosis，15 (16.6%) middle handicapped，5 (5.5%) severely handicapped，2 (2.2%) lived as plant，18 (20.0%) dead.Among the dead ones，they basically had platycoria or abnormal breath，or their CT showed missing sicterna ambiens and upper sella ambiens，mostly caused by multiorgan failure and lung infection，etc.[Conclusion]The said therapy can fully reduce the pressure，effectively protect brain function，markedly improve the prognosis of the said disease，and decrease death rate.

　　Key words：brain injury;trauma big bone flap;pressureveduction;brain laceration;subdural hematoma;intracerebral hematoma

　　重型颅脑损伤合并脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内压增高是导致患者死亡及致残的主要原因。目前去骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损伤患者已得到医学界广泛的认可，然而常规骨瓣开颅减压术治疗病死率及致残率均很高。我院自2005年1月至2006年1月应用标准外伤大骨瓣减压术治疗广泛性脑挫裂伤合并硬膜下血肿或脑内血肿，取得较好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者90例，男65例，女25例，男：女为2.60∶1;年龄15～64岁，平均34.7岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：6～8分，51例，3～5分39例。瞳孔正常31例;单侧瞳孔缩小10例;双侧瞳孔缩小10例，光反射迟钝;单侧瞳孔散大25例，光反射消失;双侧瞳孔散大14例，光反射消失。CT检查示单纯硬膜下血肿2例，单纯硬膜外血肿7例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤16例，硬膜外血肿、硬膜下血肿伴脑挫裂伤25例，颅内血肿伴脑挫裂伤26例，脑干损伤6例，弥漫性脑肿胀8例。脑室明显受压变形，基底池消失，脑中线移位0.5～1.0cm 81例，≥1.0cm 9例。

　　1.2 手术方法 采用江基尧[1]介绍美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅，即：自颧弓上耳屏前方1cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，颅骨钻孔5枚，作游离骨瓣，顶部骨瓣于正中线旁开2～3cm，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴骨显露蝶骨平台及颞窝。“T”形或放射状切开硬膜，充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。清除硬膜下血肿、脑内小血肿及挫裂的脑组织，充分止血，由于能显露前、中颅窝底故可直视下充分止血。若脑挫裂伤及脑膨出严重，在排除对侧血肿情况下可切除额极、颞极行内减压，绝大部分病例行硬膜减张缝合，少量病例未缝合硬膜。同时行去骨瓣减压术，严密缝合颞肌及头皮，放置引流管1枚。

　　2 结果

　　伤后1年随访，生存75例，其中50例(55.5%)预后良好，中残15例(16.6%)，重残5例(5.5%)，植物生存2例(2.2%)，死亡18例(20.0%)。死亡病例基本为瞳孔散大或呼吸不规则或CT示：环池、鞍上池消失者，病因基本为多器官功能衰竭、肺部感染等。

　　3 讨论

　　一般认为入院时GCS 3～5分的特重型颅脑损伤的病死率超过60%，而GCS 3分的病死率接近100%[23]。这些患者大部分都有一侧或双侧瞳孔散大，瞳孔散大是判断颅脑损伤病情发展和预后的显著标志，双瞳散大是病情发展的濒死阶段，进一步发展即是脑死亡，据试验结果，双瞳散大持续90min是接近意识不可逆时限，持续3h是接近呼吸功能不可逆时限，所以救治过程必须是争分夺秒，文献报道救治的“黄金时间”以1h为宜。[4]目前重型颅脑损伤病人的残、死率仍较高，如何降低死亡率、致残率在较长一段时间内仍然是神经外科医生关注的重要课题。难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因。创伤后脑水肿继发颅内高压是影响病人预后的重要因素。重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重、颅内压急剧增高而造成继发性脑损害。及时有效控制并降低颅内高压是阻止病情恶化和降低残、死率的关键。减压性手术是国内外对重型颅脑损伤脑水肿病人常用的治疗措施，小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及脑的底部，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血。由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。

　　标准外伤大骨瓣与常规颞顶瓣开颅术相比有以下优点①减压充分，大骨瓣开颅适用于以额颞损伤为主的重型颅脑损伤患者，能充分清理挫裂伤灶、血肿及坏死的脑组织，既起到内部充分减压效果，同时因骨窗大，硬膜腔扩大减张缝合，故外减压也充分，减少了切口疝发生。②止血彻底，因骨窗大(12cm×15cm)且低，能够充分控制颅前、中窝及颅底出血，防止术后继发血肿形成③促进血液回流，减轻脑血管痉挛。手术时咬除蝶骨嵴，解除了侧裂血管的压迫，动脉供血及静脉回流通畅，同时能打开侧裂池，释放血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，有利于减轻术后脑水肿及脑梗塞的发生。④利于脑疝复位。手术过程中因充分暴露颅中窝，故可以轻抬颞叶钩回，使已发生脑疝的颞叶钩回复位，减除对脑干的压迫，利于术后苏醒。⑤去骨瓣同时取颞肌筋膜，帽状腱膜或人工硬膜扩大修补硬膜腔。有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔。减少脑血管痉挛，术后粘连，切口脑脊液漏及切口疝形成。防止脑表面血管卡压在骨窗边缘及脑组织嵌顿。造成缺血循环障碍致术后梗死。

　　我们认为标准外伤大骨瓣开颅减压术适合下列两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤;②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。需要指出，标准外伤大骨瓣开颅减压创伤相对较大，操作时间较长，出血较多，故对严重合并伤、生命体征不稳定或已休克的患者应慎用;双侧瞳孔散大固定，血压不升的濒死患者不考虑手术。其次，对于去骨瓣者术后遗留骨缺损范围较大，二期颅骨修补难度增高。此外，颞后顶枕部颅内血肿或脑挫裂伤不宜选择此术式。同时必须指出标准外伤大骨瓣手术的一些并发症，近期并发症主要有迟发性血肿及局部脑水肿加重，脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫痫等并发症。

　　在行标准大骨瓣开颅减压术时应注意以下几点：(1)手术时机的选择：去骨瓣减压手术时机应选择在未出现不可逆脑干损害之前进行。脑疝后脑干功能损害不可逆时限为3h，我们观察到脑疝出现后1h内手术效果最佳，超过3h手术效果一般较差。(2)切开硬膜前半小时使用甘露醇，可降低脑膜切开前后颅内外压力差，防止由于颅内外压力差过大所造成的桥静脉撕裂及脑组织损害;(3)悬吊硬膜于骨窗缘，防止同侧迟发性硬膜外血肿，减少术中脑膨出的机会;(4)咬除蝶骨嵴位置较低，使侧裂血管充分减压;(5)减张修补硬膜，要有足够预留空间。有时清除血肿后，脑压不高，脑搏动良好，如修补硬膜过紧，没有足够预留空间，术后1～7天内，随着脑组织复位及脑水肿加剧，颅内压增高，脑组织膨出等出现。硬膜缝合过紧则起不到减压作用，出现中线结构复位缓慢及意识恢复缓慢，甚至出现恶性脑肿胀;(6)骨瓣的去留。硬膜下血肿凡术前浅、深昏迷，GCS≤8分，术后即使脑压不高，仍需去除骨瓣，防止术后脑水肿、迟发血肿的出现。硬膜外血肿合并脑疝病人，术后可去除骨瓣，脑膜减张缝合。

　　总之，在处理重型颅脑损伤的患者时，要综合分析病情，依据生命体征、意识形态、呼吸、循环、颅内压变化，准确判断病情进展，果断处置。对有严重颅内高压，已形成脑疝或有形成脑疝趋势者，应争取标准外伤大骨瓣开颅减压治疗，以快速有效地抢救生命。

　　【参考文献】

　　[1] 江基尧.介绍一种美国临床常用颅脑外伤标准大骨瓣[J].中华神经外科杂志，1998，11(6)：381.

　　[2] Marshall L F，Bowers S A.Outcome prediction in severe head injury.In：W ilkins R H，Rengachary S S.eds.Neurosurgery[M].New York：McGraw Hill，1985：1605 1621.

　　[3] Becker D P，Gade G F，Miller J D.Prognosis after head injury.In：Yonman s J R.ed.Neurological Surgery[M].Philadephia：Saunders，1990：21942229.

　　[4] 刘敬业.2712例急性颅脑损伤分析[J].中华神经外科杂志，1999，15(1)：20.