高血压脑出血微创术128例分析

　　作者：沈俊岩　　作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院神经外科

　　【摘要】目的对高血压脑出血微创穿刺粉碎清除术进行疗效评估。方法 应用YL-1型颅内血肿微创穿刺粉碎针配合血肿粉碎器、血肿液化剂对经头颅CT定位的颅内血肿进行早期治疗，并观察疗效。结果 微创治疗脑出血其死亡率及重残率均低于传统开颅术的水平。结论 颅内血肿微创穿刺粉碎清除术安全简便，费用低廉，损伤轻微，方便易行且疗效明显。

　　【关键词】 高血压脑出血 头颅CT 微创穿刺粉碎清除术

　　我科自2003年6月~2007年6月应用YL-1型颅内血肿粉碎微创穿刺针共行颅内血肿微创穿刺粉碎清除术200余例，其中高血压脑出血128例，治疗效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组128例均为高血压性脑出血，男86例，女42例;年龄35~87岁，平均65岁;高血压病史3~38年，平均25年;入院时血压高于160/95mmHg 87例;GCS评分3~5分12例， 6~8分37例，9~12分46例，13~15分33例;一侧瞳孔散大27例，双侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔缩小5例，去大脑强直抽搐3例。一侧肢体瘫痪，腱反射亢进，病理征阳性41例。

　　1.2 头颅CT (1)血肿部位：基底节区内囊出血47例;外囊出血26例;丘脑22例，均破入脑室;额叶12例;颞顶叶11例;顶枕叶6例;小脑半球出血4例。 (2)血肿量：根据CT多田氏公式计算幕上血肿量25~100ml 119例，小脑出血量8~15ml 2例。 (3)中线移位：>1.0cm 28例。

　　1.3 手术时间及手术方法 发病6h以内手术21例，6~24h 49例，24~72h 31例,72h以上27例。在CT定位下，应用YL-1型血肿粉碎穿刺针，避开大的血管、静脉窦等重要解剖部位，以出血量最多和接近颅骨最短距离的CT层面，标记出头皮穿刺点，测出血肿中心到穿刺点的距离，选用适当长度穿刺针，插入钻芯，常规消毒局麻后，用手电钻直接钻入血肿中央，拔去钻芯，密封顶口，从侧引流管中用注射器抽吸血肿(负压小于1kPa)，将液态部分抽出。再从顶口插入血肿粉碎器，每次用一定压力注入3~5ml血肿清洗剂(含尿激酶1万u+肝素12500u+降纤酶5万u+生理盐水100ml,0~4℃)，利用射流作用及震荡手法击碎固态状和半固态状血凝块，经引流管流出，可重复多次。最后留置3~5ml，夹闭引流管3h后开放，将已液化的血凝块排出。4~6h重复1次。本组病人分别抽吸1~4次后，血肿全部或大部清除。

　　1.4 治疗效果 本组128例，痊愈好转119例，自动出院5例。随访3~48个月，恢复正常工作41例，生活基本自理能拄拐杖行走58例，生活不能自理22例，植物生存状态3例，死亡4例，死亡率3.1%。

　　2 讨论

　　脑血管病是严重危害人类健康的常见病、多发病。本病具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的“四高”特点。我国的脑卒中与西方国家相比有几个明显的特点：脑出血发病率明显高于西方， 美国脑出血约占全部卒中的8%~15%左右，而我国约占总数的20%~30%[1]，个别地区高达45%以上。全国每年发生脑出血(首次发病)患者约为80~100万，加上复发病例估计每年超过100万。而因高血压疾病引起的脑出血占2/3以上。

　　高血压脑出血发病急，在最初几小时内血肿迅速增大，血肿内压力急剧增高，使周围脑组织挤压、损伤和坏死，继发脑水肿。近年的研究结果表明，脑出血早期血肿继续扩大和血肿周围半暗带形成是导致临床病情恶化的重要原因。所以对颅内血肿较大的患者，更需要在较短的时间内迅速清除血肿，减轻脑水肿，解除颅内的占位效应，消除脑疝，才能有效地抢救生命。本组34例患者采用颅内血肿微创穿刺粉碎清除术后，首次抽出血肿量的30%~40%，多数患者手术后即双侧瞳孔变等圆，生命体征逐渐平稳。

　　高血压性脑出血总死亡率为53%，致残率占存活者60%以上，传统的内科治疗近年来无明显进展，其死亡率62%～92%;外科手术治疗创伤大，时间较长，多需全麻，清除血肿过程中又增加了脑的损伤，对病人围手术期全身及颅腔内环境的稳定有较大的破坏，严重影响预后。且其外科手术死亡率据国内资料(中华神经外科学会第二届年会论文汇编)为10%~39.4%。 YL-1型针型血肿粉碎器系北京万特福公司高新技术专利产品，针钻一体，一次性达到靶点，固定可靠，针尖能借颅骨自锁固定技术牢固地保留在血肿中心。穿刺针直径仅为3mm，损伤小，局麻下能在短时间内完成操作(30min内)，安全简便，费用低廉，恢复快，死残率显著降低，生存质量明显提高[2]，疗效肯定。手术时机的选择，目前意见尚未统一。脑出血死亡大部分在早期，Zazulia等[3]认为早期阶段病人出现病情恶化是由于血肿增大引起;Flemming等[4]认为早期病情恶化原因为血肿增大，血肿周围水肿，急性脑积水形成等。因此，有学者[5]早在1984年提出7h内为超早期手术。认为在脑出血7h内超早期清除血肿，可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大为减轻，有效保护残存神经功能，提高生存率和生存质量，取得较满意的疗效，死亡率仅为8.2%。大部分学者主张在急性期(4~10天)，前者认为血肿压迫3天以上即可造成严重的不可逆性神经损害，后者认为急性期内病情不稳定，血压波动性大，出血还未完全停止，可诱发再出血，且早期血凝块尚未溶解不易抽出;本组发病7h内手术者死亡3例，发病7h~3天手术成活率较高，因此，笔者认为发病7～24h行微创手术相对安全、效果好。经临床观察及研究证实：高血压脑出血形成的血肿一般由三部分组成： (1)液态部分：可经针抽吸出; (2)半固态部分：应用冲洗液和针形血肿粉碎器加用震荡手法能使血肿成为颗粒状悬液，立即经针腔排出颅外。此两部分血肿可占血肿容积的30%～50%，因此，应用YL-1型粉碎穿刺针能在数分钟内迅速排出此两部分血肿，有效地缓解高颅压危象，解除脑疝，对降低死亡率、提高生存质量十分重要; (3)固态部分：由纤维蛋白纵横交错网罗血细胞等形成，此凝血块需加用震荡手法，应用针形血肿粉碎器配合血肿液化剂使纤维蛋白降解才能使其液化成流体，经针腔排出颅外。血肿破入脑室者易形成脑积水，尤其对于严重铸型出血者，有时危及生命。血肿清除后，放置引流管能够将脑室内的积血引出，及时解除或预防脑积水。本组破入脑室的患者笔者均在钻孔对侧脑室内置软管引流，其引流量往往超出血肿量2倍以上，说明大量引流对解除脑积水，减轻局部脑水肿，降低颅内压，防止脑损伤等起着重要的作用。 针形血肿粉碎器末端有一组微孔，用注射器推注液体能形成立体水流，并形成一定压力，可在血肿范围内各部位连续地、全方位地进行冲洗、破碎，使粘稠的血肿不断被稀释、搅碎后排出。而血肿液化剂主要成分为尿激酶、肝素、降纤酶，该成分能使坚密凝血块在数小时内溶解液化，以利于引流清除。 行颅内血肿微创穿刺粉碎清除术应注意：(1)血压控制好坏是手术成败的关键，切忌血压忽高忽低;(2)早期手术是成功的关键，发病6～24h行手术效果较好;(3)早期功能锻炼，生命体征一旦平稳即可行康复治疗;(4)准确定位穿刺：穿刺点应避开重要的功能区和颅内血管走行带，准确穿刺到血肿中心，较大的血肿需多靶点穿刺;(5)血肿液化剂的应用：幕上血肿一般夹闭3h后开放引流，4～6h重复冲洗;小脑部位及重要功能区或病情危重时随时开放引流，不应闭管，若血肿破入脑室时，液化剂只用尿激酶;(6)及时复查CT，根据残余血肿量调整针位;(7)防止并发症，加强护理，保持呼吸道通畅，应用有效抗生素，常规应用止血剂;(8)血肿破入脑室，丘脑、小脑出血，死亡率高，后遗症重;(9)病人年老体弱易致各种并发症，预后差;(10)术前GCS评分是影响预后的重要因素，GCS评分越高，预后越好。 总之，颅内血肿微创穿刺粉碎清除术能治疗不同大小、多发部位的血肿，死亡率低，致残率低，费用较低，损伤轻微，方便易行，不受场合及人员限制，疗效显著，值得在基层医院广泛推广。

　　【参考文献】

　　1 刘承基.脑血管外科学，南京：江苏科学技术出版社，1999，307.

　　2 贾宝祥，蒋盘宏，顾征.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志，1996，34(2)：104-106.

　　3 Zazulia AR, Diringer MN, Derdeyn CP, et al.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage.Stroke,1999,30:1167-1173.

　　4 Flemming KD,Wijdicks EF,St Lous Ek,et al.Predicting deterioration in patients with lobar hemorrhages.J Neurol Neurosurg Psychiat,1999,66:600-605.

　　5金子满椎.急性期血肿摘出术.日独医报，1984，29(4)：516-517.