急性硬膜下血肿快速自然消散10例分析
发表时间：2011-08-08 浏览次数：516次
作者：王京朝 作者单位：050600 河北省行唐县人民医院
【关键词】 血肿，神经外科，硬膜下，急性，消散
急性硬膜下血肿病情发展迅速，确诊后应尽快手术治疗[1]。血肿快速(72 h内)自然消散者极为少见。我院自1997～2008年共收治快速自然消散者10例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女4例;年龄10～75岁，平均年龄43岁。致伤原因：车祸伤5例，跌伤2例，打击伤2例，坠落伤1例。入院时GCS评分：13～15分7例，9～12分2例，5～8分1例。伤后至就诊时间均<3 h。临床表现：均有不同程度的头痛、呕吐，轻度偏瘫4例，颈抵抗3例，病理征阳性3例。所有病例均于伤后3 h内行头颅CT检查，结果发现均有硬膜下血肿，出血量大多在15～30 ml,其中1例35 ml,中线移位≤10 mm。血肿位于额颞或颞顶区域。伴脑挫裂伤4例，患者年龄较大者(>60岁)存在不同程度脑萎缩3例。伴血肿侧线形骨折2例，伴前颅底骨折1例。
1.2 治疗及结果 本组全部患者均收住ICU病房，床旁监测生命体征及密切观察神经系统体征变化。绝对卧床，氧气吸入。脱水降颅压，止血等对症保守治疗。但均做好术前准备。并于伤后24 h内行动态CT检查。出现脑疝1例给予气管插管。其中伤后12 h内CT显示血肿部分或完全吸收5例，24～48 h内3例，48～72 h内2例。在血肿消散同时CT显示广泛蛛网膜下腔出血。所有病例均行腰椎穿刺引流脑脊液至清亮。其中1例48 h内CT检查显示血肿消失，但入院后第3天头颅磁共振(MRI)检查发现血肿有更大面积薄层扩散。本组10例血肿自然消散的患者均恢复良好，无神经系统功能缺损。
2 典型病例
病例1，女，10岁。高处坠落致头部外伤后意识不清0.5 h就诊。查体：嗜睡状态，GCS 12分，呼之能睁眼，疼痛刺激四肢能活动。双瞳孔直径3.0 mm，对光反射存在，伤后1 h头颅CT示：右额颞硬膜下血肿量约25 ml，中线结构左移位5 mm。入院后住ICU病房，给予补液脱水，止血对症治疗，氧气吸入，床旁生命体征监测。伤后6 h复查CT，发现血肿明显缩小，后意识渐清，继续对症治疗，伤后24 h复查CT见右额颞硬膜下血肿消失。患者恢复良好，无神经功能缺损。
病例2，男，75岁。车祸外伤后头痛、呕吐1 h入院。查体：意识清楚，GCS 15分，双瞳孔正大等圆，直径2.5 mm，对光反射存在，四肢活动自如。伤后1 h查头颅CT示：左颞顶硬膜下血肿，量约35 ml，伴有脑萎缩，中线右移位8 mm。积极术前准备，对症治疗，监测生命体征。伤后3 h复查CT示：左颞顶硬膜下血肿明显缩小，同时存在广泛蛛网膜下腔出血。继续保守治疗。48 h后行腰椎穿刺引流血性脑脊液，72 h复查CT血肿已完全消失，继续腰椎穿刺引流脑脊液至清亮及对症治疗。患者恢复良好，无神经功能缺损。
3 讨论
急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，由于病情危重,病死率高达50%～80%[2]。传统上，开颅血肿清除是其主要的治疗方法，并可明显降低急性硬膜下血肿的病死率。选择一般状态较好的患者行保守治疗,严密观察病情变化,综合治疗,可取得良好的效果。
急性硬膜下血肿快速自然消散的机理，目前多认为与以下因素有关：(1)由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在硬膜下重新分布[3，4]。急性硬膜下血肿在脑压的作用下重新分布于整个硬膜下腔，形成很薄的薄层，以致因CT分辨率达不到辨别要求而造成完全吸收的假象。(2)脑脊液对血肿的溶解稀释。由于蛛网膜撕裂后血肿被脑脊液溶解稀释，并经破口回流入蛛网膜下腔或再分布。本组有3例患者的MRI结果均证实蛛网膜下腔有明显的血性高密度影。(3)如若血肿部位有颅骨骨折，伴有硬脑膜破裂，血肿通过硬膜破口和骨折裂缝被推挤到颅骨板障或头皮软组织下，快速吸收或形成头皮血肿[5，6]。本组10例中，伴血肿侧线形骨折2例，伴前颅底骨折1例，血肿快速消散且出现局部头皮血肿。
结合本组病例我们体会快速自然消散的急性硬膜下血肿有以下特点：(1)多见于轻型颅脑损伤，GCS评分≥9分;(2)头外伤后超早期头颅CT检查显示血肿量多在15～30 ml，中线移位≤10 mm;(3)血肿多位于侧裂附近的额颞或颞顶部;(4)年龄小者多伴有脑挫裂伤、脑肿胀和颅内压增高，年龄大者多伴有脑萎缩;(5)在重症监护病房保守治疗过程中，要做好手术准备，若出现意识障碍加重，即刻行手术治疗。若患者颅内压增高症状明显减轻，生命体征趋于稳定则继续保守治疗;(6)动态复查头颅CT或MRI是观察血肿消散吸收的最好方法。
总之，急性硬膜下血肿在伤后6～72 h内变化最为明显，多数血肿可增大，而少数血肿可自然快速消散。在条件允许的基层医院，应强调动态复查CT的重要性。本组10例急性硬膜下血肿患者在动态头颅CT扫描下采用非手术治疗，患者恢复良好，未出现神经功能缺失。血肿若能快速自然消散，待病情稳定后应尽早行腰椎穿刺引流出血性脑脊液，可减轻头痛症状，可减少脑血管痉挛、蛛网膜粘连、脑积水等后遗症[7]。
【参考文献】
1 吴承远，刘玉光主编.临床神经外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2001.169.
2 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.334336.
3 沈宏,杨小锋,刘伟国,等.急性硬膜下血肿近期预后因素分析.中华神经外科杂志,2002,18:402404.
4 Mathew P, OluochOlunya DL, Condon BR, et al. Acute subdural hematoma in the conscious patient: outcome with initial non-operative management. Acta Neurochir(Wien), 1993,121:100108.
5 李继东，刘汉东，李元柱.术前应用大剂量甘露醇改善急性硬膜下血肿的临床预后评估.河北医药，2006，28：566567.
6 Kato N,Tsunoda T,Matsumura A,et al. Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-two case reports. Neurol Med Chir (Tokyo), 2001,41:140143.
7 徐文哲，刘春凤，严志琼.关于蛛网膜下腔出血若干问题的讨论.中国临床医生,2000,28：23.
