神经电生理和微血管多普勒联合监测在颅内动脉瘤术中的应用研

　　作者：梁日生,魏永,杨卫忠,房新蓉　　作者单位：福建医科大学 附属协和医院神经外科，福州 350001

　　【摘要】目的 研究神经电生理和微血管多普勒超声(MDU)联合监测在颅内动脉瘤夹闭术中的应用价值和意义。 方法 颅内动脉瘤患者40例，共45个动脉瘤，在术中常规行头皮脑电图(EEG)、体感诱发电位(SSEP)、运动诱发电位(MEP)监测和夹闭动脉瘤前后行MDU以监测载瘤动脉和邻近血管血流动力学变化，将术后患者神经功能恢复情况与术中监测的变化作前瞻性研究。 结果 术后恢复良好35例，暂时性偏瘫3例，永久性偏瘫2例。术中SSEP变化4例，MEP变化7例，EEG变化2例，MDU发现血流异常9例，其中MDU与诱发电位(EP)均出现变化6例，在术中神经电生理监测未发现明显变化而MDU发现血流异常3例，另2例MDU正常而MEP出现变化。术中联合监测无变化或虽有变化但干预后恢复者术后神经功能良好。 结论 在颅内动脉瘤术中神经电生理和MDU联合监测的变化与神经功能状况具有良好的关联性。神经电生理在监测皮质、皮质下缺血和脑功能损害方面优于MDU，MDU在检测血管血流动力学方面优于神经电生理。神经电生理和MDU能相互弥补不足，二者联合监测可最大限度地减少动脉瘤手术并发症，提高手术质量。

　　【关键词】 超声检查，多普勒，经颅; 监测，手术中; 颅内动脉瘤; 血流速度; 电生理学; 神经生理学

　　随着显微神经外科的不断进步，颅内动脉瘤的手术治疗效果有了很大提高，但是颅内动脉瘤手术仍有不少致残致死，其主要原因是脑组织缺血，而术中单凭肉眼检查通常难以发现脑组织缺血性损害。术中神经电生理和微血管多普勒超声(microvascular Doppler ultrasonography，MDU)联合监测分别从电生理和血流动力学的角度监测脑组织功能和血流情况，预测或早期发现可能发生的脑组织缺血并加以纠正，甚至修正手术方案，从而提高治疗效果。本组研究在颅内动脉瘤手术中神经电生理和MDU联合监测的的应用价值和意义，评估监测对手术的指导作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2008年1月-2009年6月收治动脉瘤患者40例，共45个动脉瘤。其中男性18例，女性22例，年龄(52.6±4.2)岁(24～74岁)，病程1 h～15 d。45个动脉瘤中，颈内动脉瘤6个，大脑中动脉瘤15个，后交通动脉瘤10个，前交通动脉瘤10个，大脑前动脉瘤3个，大脑后动脉瘤1个。其中术前DSA显示同侧2个动脉瘤2例，术中发现同侧2个动脉瘤3例(图1)。以自发性蛛网膜下腔出血发病36例，以头痛就诊4例。术前行CT检查和DSA确诊。动脉瘤最大直径为(9.5±3.2)mm，其中≤10 mm 12个，11～15 mm 18个，16～25 mm 12个，≥25 mm 3个。术前HuntHess分级1级12例，2级18例，3级9例，4级1例。

　　1.2 方法 手术均采用翼点入路，应用显微神经外科技术夹闭或加以切除动脉瘤。麻醉要求：以静脉为主的静吸复合麻醉，丙泊酚、芬太尼和少量肌松剂诱导，丙泊酚和少量七氟烷(不超过1%)维持，深度控制在0.5～1.0 MAC，术中如无特殊情况不给予肌松剂。保持血压和体温稳定(不低于36 ℃)。

　　1.3 监测方法

　　1.3.1 SSEP监测 术中采用EpochXP(美国Axon system公司)监护系统。刺激电极为条形电极，置于双侧腕部正中神经/内踝后方胫后神经。记录电极置于C3′、C4′和双侧Erb点/腘窝。参考电极置于Fz。刺激参数：方波脉冲，最大强度正中神经25 mA、胫后神经45 mA，持续时间0.3 ms，频率5.3 Hz。记录参数：滤波30～3 000 Hz，分析时间上肢50 ms、下肢100 ms，叠加100次，记录指标为N20P25(上肢)和P40N45(下肢)的峰潜伏期和峰峰波幅。波形以打开硬膜后为基线。警报标准为波幅降低大于基线的50%或潜伏期延长>10%[1]。

　　1.3.2 MEP监测 与SSEP同一术中监护系统。头皮MEP刺激电极为螺旋塞电极，置于C1/C2;记录电极为皮下针电极，置于双侧大鱼际肌(上肢)和拇屈肌(下肢)。刺激参数：5个单相方波的恒压串刺激，持续时间0.3 ms，频率500 Hz，刺激强度为600 V。记录参数：滤波30～100 Hz。大脑中动脉和颈内动脉、后交通动脉瘤记录双上肢MEP,大脑前动脉、前交通动脉瘤增加记录双下肢MEP。行TOF试验，波形以打开硬膜后为基线。警报标准为波幅降低大于基线的80%[2]。

　　1.3.3 EEG监测 与SSEP同一术中监护系统。Fz、Cz、C3′、C4′各一个皮下针电极，滤波0.5～50 Hz，灵敏度为每格20～50 μV，时基30 mm/s，观察频率和波幅变化。波形以打开硬膜后为标准。预警标准包括：波幅降低>50%，α、β活动降低>50%，或低频活动加倍[3]，或出现爆发性抑制波形，光谱边缘频率(SEF)整个频谱偏移到慢频率。

　　1.3.4 MDU检测 使用微型多普勒超声仪(Companion III，德国Physiotec Electronic公司)，用1 mm直径20 Hz微探头，检测角度30°～60°，检测深度0.6～1.2 mm。夹闭动脉瘤前，显露出动脉瘤和载瘤动脉及邻近血管后行MDU探测，以建立夹闭前血管的血流标准，用于与夹闭动脉瘤后血流对比。夹闭动脉瘤后再次检查血流频谱形态、平均血流速度和音频信号等，并对血流参数进行分析。如血流速度、频谱形态和音频信号等出现改变认为是异常血流信号，分析时主要根据夹闭动脉瘤前后血流速度的比较，夹闭前后出现邻近血管无血流或平均血流速度增加或减少程度超过10%时[45]，需查找原因，并采取措施如调整动脉瘤夹、予罂粟碱改善血管痉挛等。

　　1.4 术后影像和神经功能评价 术后均行CT复查，DSA复查30例，MRA复查5例，CTA复查3例。术前、术后的第1～3天及出院时评价患者神经功能。结合影像学和术后神经功能情况探讨术中监测与神经功能的关联性。

　　2 结 果

　　2.1 手术和术后影像学结果 手术夹闭动脉瘤37个，瘤颈夹闭+瘤体切除8个，多发性动脉瘤均一次性夹闭。术后恢复良好35例，出现暂时性偏瘫3例，永久偏瘫2例，其中因长期卧床并发肺部感染死亡1例。头颅CT示皮质或皮质下低密度3例(图2)。DSA/MRA/CTA复查示瘤颈夹闭完全。

　　2.2 术中监测结果和干预措施 40例患者均可诱发出SSEP，39例可诱发出MEP，1例未诱发出，考虑可能与肌松剂剂量过大有关;SSEP出现变化4例，MEP出现变化7例，EEG出现变化2例，MDU发现血流异常9例，其中MDU、MEP或SSEP均出现变化6例，3例虽然MDU提示血流异常，但神经电生理监测未出现明显的变化，另2例术中MEP出现变化而MDU未发现异常。术中根据监测结果采取干预措施11例。具体见表1，图3～6。病例动脉瘤位置术中操作术中干预措施 术中监测的变化MEP SSEP MDU术后神经

　　功能障碍 1 右后交通动脉 误 夹调整瘤夹波幅下降，完全恢复稳 定 载瘤动脉无血流，恢复 无 2 右大脑中动脉分离穿支血管 停止分离波幅下降，部分恢复 稳 定 血流正常 暂时性偏瘫3 右大脑后动脉 临时阻断 释放临时夹消失， 未恢复 消失，未恢复 血流减慢 永久性偏瘫4 右大脑前动脉血管痉挛 罂粟碱 稳 定 波幅下降，恢复 血流加快，恢复 无 5 前交通动脉误 夹 重置瘤夹 消失， 完全恢复 波幅下降，恢复 对侧A2段无血流，恢复 无6 右颈内动脉 动脉瘤破裂 暂时阻断 消失，未恢复 消失，未恢复 血流减慢 永久性偏瘫7 前交通动脉 血管痉挛 罂粟碱 波幅下降，完全恢复 稳 定 血流加快，恢复 无 8 左大脑中动脉 分离动脉瘤 停止分离 波幅下降，完全恢复 稳 定 血流正常 无9 左后交通动脉 瘤体夹闭不全加用瘤夹 稳 定 稳 定 瘤体有血流信号 无10 左 颈内 动脉 血管痉挛 罂粟碱 稳 定 稳 定 动脉血流加快，恢复 无11右大脑中动脉 血管痉挛 罂粟碱 稳 定 稳 定 动脉血流加快 暂时性瘫痪 MEP：运动诱发电位;SSEP：体感诱发电位;MDU：微血管多普勒超声.

　　2.3 术中监测结果与术后神经功能的关联性 本组中4例术中SSEP出现变化，及时给予干预措施，2例恢复，术后患者恢复良好。MEP出现变化7例，经采取干预措施后，其中4例MEP完全恢复的患者术后恢复良好、1例部分恢复者术后出现了暂时性偏瘫。MDU发现血流异常9例，其中动脉血流减弱2例，动脉血流增快4例，血管无血流2例，动脉瘤夹闭不全1例。采取相应的干预措施后，5例血流恢复正常水平、1例瘤颈夹闭完全，患者术后均恢复良好;1例血流仍增快，术后出现了暂时性偏瘫。

　　出现变化者中的2例MEP、SSEP、EEG和MDU均出现变化，干预后未恢复，术后多次复查头颅CT示颅内出现了大片低密度灶，术后永久性瘫痪。术中未出现神经电生理和MDU监测变化的病例，仅1例术后出现暂时性偏瘫，余均恢复良好，未出现新的神经功能障碍(表1)。

　　3 讨 论

　　颅内动脉瘤仍是人类致死、致残的常见脑血管病之一，开颅手术夹闭仍是其主要治疗方法之一。手术中有时因牵拉、误夹、血管狭窄等因素不可避免出现脑组织损伤和脑缺血，是影响动脉瘤疗效的主要因素。在提高手术技巧的基础上，术中监测具有较大的临床意义。国外自1970年代起，逐渐将SSEP和MEP用于颅内动脉瘤术中的监测，在明显的脑缺血和脑功能受损时给予警报。1988年Laborde等报道了MDU用于大型颅内动脉瘤手术中，MDU能直接观察邻近血管狭窄和动脉瘤夹闭是否完全，提高手术夹闭的质量[6]。

　　Neuloh等研究了颅内动脉瘤患者95例，表明对血管暂时性夹闭、不慎阻塞、血管痉挛或损害穿支血管等情况时，21例/33例MEP有所提示，而SSEP仅有15例有明显变化;MDU对8例/10例血管堵塞和4例/4例不完全性夹闭有所提示[7]。本组中11例术中监测出现了变化，其中6例MDU与MEP或SSEP均出现了变化，3例虽然MDU提示血流异常，但神经电生理监测未出现明显的变化，另2例术中MEP出现了变化而MDU未发现异常。其中2例术后永久性瘫痪的患者，术中发现MEP、SSEP波幅消失，EEG波幅低平，调整后未恢复，术后多次复查头颅CT示颅内出现了大片低密度灶，考虑可能与动脉瘤夹的位置和血管堵塞有关。3例术后出现暂时性神经功能障碍的患者中，术中MEP或MDU出现变化各1例，经采取干预措施后好转，但未完全恢复，另1例术中神经电生理或MDU均未发现异常。本组中神经电生理和MDU联合监测无明显变化的患者28例未出现新的神经功能障碍。术中联合监测虽有变化但采取干预措施后有恢复者术后亦无永久性神经功能障碍。在颅内动脉瘤手术中神经电生理和MDU联合监测的变化与术后神经功能状况具有良好的关联性。

　　本组中MDU无血流异常而发现神经电生理有变化2例，其中1例左侧大脑中动脉瘤术中在分离动脉瘤时MEP出现波幅下降，MDU检查载瘤动脉及邻近血管血流正常，停止分离后波幅完全恢复，术后患者无神经功能障碍;另1例右侧大脑中动脉瘤的患者术中分离穿支血管时，MEP出现波幅下降，MDU检测血流正常范围，停止分离后MEP部分恢复，患者术后出现了暂时性偏瘫，表明MDU对细小穿通支血管监测不是很敏感。Ruediger等报道，在90例手术中26例(28.8%)由于MDU发现异常血流而调整了动脉瘤夹[8]。本组40例(45个)动脉瘤患者术中9例(20%)MDU监测发现异常，其中3例神经电生理未见明显异常。1例左侧后交通动脉瘤夹闭后瘤体仍可测到微弱血流信号，提示夹闭不全，立即调整瘤夹位置并附加1个动脉瘤夹，MDU显示瘤体血流信号消失。2例动脉瘤夹闭后MDU显示血流速度明显加快，其中1例经罂粟碱冲洗后血流速度基本恢复，术后恢复良好;另1例罂粟碱冲洗后血流仍较快，术后患者出现了暂时性偏瘫，考虑可能为血管痉挛所致。由此可见，神经电生理在监测皮质、皮质下缺血和脑功能损害方面优于MDU，MDU在检测血管血流动力学方面优于神经电生理。

　　诱发头皮MEP有时会因刺激导致头部肌肉收缩影响手术操作，而SSEP假阴性率高，MDU不能持续监测血管血流动力学。本组术中SSEP仅4例/11例出现了变化，神经电生理出现了变化而MDU无血流异常2例，神经电生理无明显变化而MDU有血流异常3例。神经电生理和MDU联合监测能相互弥补彼此的不足，提供互相补充的脑缺血信息，明确脑缺血的原因，指导手术者改变手术方案，为手术保驾护航。

　　总之，术中神经电生理和MDU联合监测已逐渐成为颅内动脉瘤手术中重要的组成部分。应常规应用神经电生理和MDU监测，通过在颅内动脉瘤夹闭术中监测脑功能和脑血管血流动力学变化，可最大限度地减少手术并发症，更好地提高动脉瘤的手术疗效。

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　　[8] Stendel R,Pietil T,Al Hassan A A, et al. Intraoperative microvascular Doppler ultrasonography in cerebral aneurysm surgery[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000,68(1):2935.