标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤78例

　　作者：叶宏权,朱永正,谢,峥,王松平　　作者单位：定远县中医院外科

　　【摘要】 目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤的临床效果。方法 采用美国标准外伤大骨瓣开颅术对78例重型颅脑损伤患者进行手术治疗，并观察其治疗效果。结果 按照GOS标准，伤后半年随访：预后较好35例(45%)，其中恢复良好23例，中残12例;31例预后较差(40%),其中重残21例，植物状态10例;死亡12例(15%)。结论 标准外伤大骨瓣减压术可明显改善重型颅脑损伤患者的预后，降低病死率，提高生存率。

　　【关键词】 标准外伤大骨瓣开颅术,重型颅脑损伤,神经外科

　　Standard Trauma large bone flap pressure reduction operation for severe traumatic brain injury of 78 cases　　Ye Hongquan, Zhu Yongzheng, Xie Zheng, et al　　Dingyuan County Tradition Chinese Medicine Hospital,Anhui,Dingyuan 233200　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of standard trauma large bone flap pressure reduction operation for severe traumatic brain injury.Methods The USA standard trauma large bone flap was adopted to cure severe traumatic brain injury of 78 cases, then the clinical effect of treatment was obserued.Results According to Glasgow outcome scale standard, a follow-up was con ducted half a year later, which indicated that 35 cases got favorable outcome (45%) ,including 23 with good recovery and 12 mederate deficit, 31 cases got unfavorable outcome(40%),including 21 with severe deficit and 10 living in plant status, and 12 cases were dead(15%). Conclusion Applying standard trauma large bone flap pressure reduction operation can greatly improve the prognosis of severe traumatic brain injury patients,reduce death rate ,and improve patients' living rate.

　　[Key words] Standard trauma large bone flap pressure reduction operation;Severe traumatic brain injury;Emergency operation; Meninx reduces tension sew up;Prognosis

　　随着现代工业和道路建设的发展，颅脑创伤患者呈明显增加态势[1，2]，而如何降低重型颅脑损伤患者的高病死率和致残率一直是困扰着神经外科医师的难题[3]。我院自2001年1月至2008年10月采用标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤78例，取得了较为满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例78例，男性58例，女性20例，年龄16～76岁，平均38.5岁。受伤原因：交通事故伤60例，以摩托车车祸伤为主;高处坠落伤12例,打击伤6例，以枕部着力减速伤为主。入院时患者都处于昏迷状态，伴有恶心、呕吐、误吸，56例患者呈去大脑强直，鼾声呼吸，脑疝形成，22例患者时有躁动，GCS 3～5分56例，GCS 6～8分22例。一侧瞳孔散大56例，双侧瞳孔散大18例，眼球向一侧凝视或分离，对光反射消失，角膜反射消失，颈项强直四肢肌张力高，椎体束征阳性或未引出。头颅CT示：一侧硬脑膜下血肿伴同侧大脑半球广泛性脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血65例，中线结构明显移位，颅底池明显变窄或消失，双侧半球广泛性脑挫裂伤伴血肿形成8例，急性硬脑膜外血肿5例。

　　1.2 手术方法 单侧开颅70例，双侧开颅8例，均采用美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅。具体操作是[4-6]：头偏向健侧约45°，肩下垫高20°，颧弓上耳屏前1.5 cm向上经耳郭上方向后延伸至乳突上方转至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于发际下，形成大“?”形皮瓣，掀开肌皮瓣，显露额颞顶枕骨，颅骨钻孔后切除颅骨扩大成15 cm×12 cm大小的骨窗，相当于一侧幕上颅骨的2/3以上面积，骨窗前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，咬除蝶骨嵴外1/3，显露颞窝，放射状剪开硬脑膜，大小接近骨窗，充分显露额叶、颞叶、顶叶、枕叶、前中颅窝，彻底清除硬膜下血肿、脑内血肿及失活坏死脑组织，仔细止血，若术中出现急性脑膨出，行额颞极切除内减压，减张缝合硬脑膜，放置引流，去除骨瓣，严密缝合颞肌及头皮。

　　2 结果

　　按照GOS标准,伤后半年随访：存活66例(85%)，其中预后较好35例(45%)，恢复良好23例，中残12例;31例预后较差(40%)，重残21例，植物状态10例;死亡12例(15%)。

　　3 讨论

　　颅脑损伤患者的预后[7]一般取决于三个方面：一是伤情，即颅脑损伤的严重程度。本组死亡病例颅脑损伤程度严重，大多数患者为入院时已出现双侧瞳孔散大，呼吸不规则，血压下降的脑疝晚期患者，根本死亡原因为继发性脑干损伤导致呼吸循环衰竭或严重消化道出血、肺部感染等并发症所致死亡。二是治疗，治疗及时及正确与否对患者的预后有很大影响。三是患者的自身状况，包括患者的年龄、自身抵抗力、有无慢性病等，而伤情是取决于患者预后的最主要方面。上述三个方面第一、第三方面我们无法改变，我们神经外科医师只能从第二方面即治疗上去干预。重型颅脑损伤伤情严重，损伤机制复杂，病情演变快，预后差，病死率高[8，9]，其治疗一直是困扰神经外科医师的难题[10，11]。颅脑损伤患者的病情最严重时期是伤后1周左右，尽管随着伤后颅脑伤情的好转，但由于患者昏迷不能进食，伤后高代谢，出现全身消耗与衰竭，以及脑水肿高峰期的到来，因此伤后1周的治疗是患者恢复的关键。百多年来，神经外科医师一直在探索治疗重型颅脑损伤的最佳方法，虽然取得了可喜的成绩，但可惜的是截至目前为止，重型颅脑损伤以其高病死率、高致残率一直是威胁人类生命的杀手。

　　重型颅脑损伤伤后经历三期五关，所谓三期指伤后经历三个时期：急性期、过渡期和康复期，而这三期包括以下几个主要时间段，即伤后1 h、3 h、12 h、24 h、3 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月。五关指治疗过程一般要经历五关：第一关是手术关，第二关是再出血关，第三关是脑水肿关，第四关是并发症关，第五关是康复关。重型颅脑损伤的治疗就是围绕这三期五关进行的，手术对重型颅脑损伤的治疗起着至关重要的作用。我们采用标准外伤大骨瓣开颅减压术救治78例重型颅脑损伤患者取得了满意的效果。

　　标准外伤大骨瓣开颅具有以下优点[12，13]：①减压充分。该术式为骨窗足够大15 cm×12 cm，且咬除蝶骨嵴外1/3，下达颧弓水平，充分显露额颞顶枕叶，便于彻底清除硬脑膜下血肿及探查广泛性脑挫裂伤，清除脑内血肿和挫伤坏死液化失活的脑组织，减轻对脑干和侧裂血管的压迫，有效地缓解了恶性脑水肿和颅高压带来的严重后果，为患者顺利度过脑水肿关奠定了坚实的基础，起到了至关重要的作用。②止血彻底。由于术野清晰，便于对挫伤出血灶彻底止血，减少了术后再出血的可能。止血要尽量少用电凝，因为电凝会加重脑组织的损伤，以脑棉压迫和止血纱布贴敷为主，最大限度地保护脑组织。③利于脑疝复位。该术式充分显露颅中窝底，有利于术中轻抬颞叶钩回，使脑疝复位，缓解对脑干的压迫，缩短了术后患者苏醒时间。患者苏醒早，并发症发生率低，有利于患者康复。④术毕减张缝合硬脑膜，维持了颅腔结构的完整性，与传统减压手术不缝合硬脑膜相比，可有效地防止脑膨出而造成的脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱，脑脊液漏等不良后果[14]，有利于术后脑功能的恢复。

　　当然在临床实践中我们发现标准外伤大骨瓣开颅术也有一些缺点：①手术创伤大 ，术中失血多。术前要充分备血，术中要及时输血。我们体会是在去除骨瓣后打开硬脑膜前就要给患者输血。因为硬脑膜打开后颅内压骤减加上手术创伤、失血，患者血压会很快下降，甚至出现休克。低血压不利于脑灌注，造成脑缺血、缺氧，甚至发生脑梗死，对患者脑功能恢复极为不利。②虽然术中做硬脑膜减张缝合，由于骨窗较大，加上重力作用，仍不可避免会出现脑移位，脑膨出。补救办法我们体会是术后早期行颅骨修补[15]。③术后颅骨修补困难，特别是颅底，虽然钛板在颅骨修补中方便快捷，但颅底骨质薄弱，钛钉固定困难。解决办法我们体会是：在修补时只游离皮瓣，不游离颞肌，钛板置于颞肌外，前端固定于额骨，后端固定于颞骨岩部，跨越颞肌。④大骨瓣开颅术虽然明显提高了患者的生存率，但生存患者在不同程度上存在残疾，特别是重残患者给社会和家庭带来了沉重负担。上述缺点有待我们在今后临床实践中探索更好的治疗重型颅脑损伤的方法，以期改善患者的预后[16，17]。

　　总之，标准外伤大骨瓣开颅术只要运用恰当，充分利用其优点，减少其缺点，能明显改善重型颅脑损伤患者的预后，提高患者的生存率，值得临床进一步探讨和推广。

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