PICC置管技术在神经外科的应用
发表时间：2011-06-02 浏览次数：622次
作者：张海波，崔玉莹，马淑贤，付 莉 作者单位：吉林省前卫医院神经外科，吉林 长春
【关键词】 PICC置管;神经外科
经外周置入中心静脉导管(PICC)是一种由外周静脉插入,导管尖端定位在中心静脉的深静脉置管技术。PICC置管具有创伤性小、操作便捷、保留时间长和并发症少的特点，适用于长期静脉输液治疗、肠外营养或输注刺激性、高渗性及粘稠药物患者[1]。神经外科危重病人较多，治疗时间长，需长期输注刺激性较强、浓度较高的药物，对血管破坏较大，常发生静脉穿刺困难、液体外渗、静脉炎等现象。我科2007年10月～2008年2月对20例患者进行了PICC置管术，通过加强置管前后的健康宣教、术后并发症的预防及护理、导管的正确维护及系统质量管理，收到满意临床效果，现将临床护理体会报告如下。
1 临床资料
20例患者行PICC置管术，其中男9例，女11例，年龄32～74岁，平均年龄53岁。高血压脑出血10例，脑膜瘤2例，重型颅脑损伤8例。20例患者中导管送入困难2例，穿刺部位渗血3例，导管堵塞1例。导管维持时间最长76d(患者出院)，最短14d。
2 操作过程及护理体会
2.1 术前准备：①对适合行PICC置管患者会同主管医生与患者家属交谈，向患者及家属详细介绍PICC的目的、优点、适应证、实施过程要点及可能出现的并发症，签署知情同意书。②评估患者血管情况，做好插管前的健康教育。
2.2 操作步骤：选择患者非手术侧肘部，暴露充盈良好的静脉，上臂外展90°。首选贵要静脉，其次肘正中静脉，末选头静脉。测量穿刺点到右侧胸锁关节处，再垂直向下到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度，导管置入长度36～49 cm，平均长度43 cm。局部消毒铺巾，行静脉穿刺，角度呈15°～30°，穿刺成功后退出穿刺针，从插管鞘置入导管，轻柔地推进导管至所需长度，撤出支撑导丝和插管鞘，用有生理盐水的注射器抽回血，然后冲洗管腔，用20 ml肝素液作脉冲式正压封管。导管末端连结正压接头，将导管呈“S”形以透明敷料粘贴固定，标记穿刺时间，穿刺处用绷带适当加压包扎上，上置沙袋压迫6 h。操作完毕，向患者家属交待有关注意事项，填写护理记录单，拍X线胸片观察PICC顶端位置。
2.3 插管时常见问题处理：①穿刺失败： 均为高龄、血管条件较差者。插管前一定要充分选择好血管，可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。②导管异位： 插管前进行充分评估，包括预插管途径、有无感染源、外伤史、手术史、放疗史、静脉血栓形成史、患者的配合程度、颈部的活动程度。选择血管遵循首选贵要静脉、次选肘正中静脉、末选头静脉原则。如发生导管移位可让患者适当走动、活动手臂、改变体位或根据情况拔出一定长度的导管。③送管困难：与患者紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩痉挛有关，也可与较细血管分叉或被静脉瓣阻挡有关。发生送管困难时可暂停送管，切忌强行送管，嘱患者肢体放松撤出导管重新插入。
2.4 插管后常见并发症的预防与护理：①穿刺部位出血及血肿: 穿刺毕嘱患者避免肢体过度外展及剧烈活动，局部加压包扎，注意观察有无渗血及血肿，置管术后24 h可适当握拳，做肢体屈伸活动。②机械性静脉炎: 与操作中损伤血管内膜、手套上滑石粉未冲洗干净、患者血管条件差、PICC置管后血流缓慢、导管在血管内导物刺激有关。给予患肢抬高，局部用50%硫酸镁温热敷3次，每次30 min/次，经上述处理3～5 d后症状改善。③导管堵塞: 与导管的正确维护、输入药物种类及输注血制品有关。置管后同时使用正压接头，掌握正确的冲管、封管技术，输液前后必须用肝素液脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管，注意药物之间的不相容性，合理安排输液顺序，注意药物间配伍禁忌，输血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时冲管。④导管移位或脱出: PICC置管后应妥善固定，采用无菌敷贴，以穿刺点为中心固定导管，外露导管部分用绷带包裹，发现敷贴松动时应及时更换，换药时敷贴应朝向心方向撕开，当导管外移、抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重新置管。⑤与导管相关的感染: PICC置管引起的感染可归纳为两大类：外在因素是护士操作不规范、消毒不严格、日常护理不到位;内在因素是患者年龄过大、体质差、凝血功能障碍、免疫功能低下。PICC置管是一种有创的侵入性操作，因此在置管过程中及置管后的换药、更换输液接头等应严格无菌操作，选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法，选择有弹性、粘性大、透明、透气好的敷贴，每周换药不少于2次，怀疑有导管产生败血症时应从导管处及置管对侧各抽10 ml静脉血进行细菌培养，确认发生导管所致败血症时应拔除导管，并行导管细菌培养，全身应用抗生素。
3 讨论
PICC置管术在临床应用时要严格制订和维护准入制度，PICC置管术需要经过严格培训的护士长和主管护士操作，熟练掌握插管程序、技巧及维护技术，减少插管的并发症[2]。本组发生1例导管反血堵管，可能为患者剧烈咳嗽致静脉压力突然升高血液反流进入导管。若发生反血堵管，在负压状态下注入5 000 U/ml尿激酶1 ml，保留20 min，回抽血5 ml后，立即用20 ml 0.9%氯化钠注射液脉冲正压封管，本例导管反血经及时处理后再通。2例送管困难，经肘正中静脉置入时遇静脉瓣受阻，操作者1人用20 ml注射器接导管推注0.9%氯化钠注射液,另1人回撤导管少许,随即转动导管后送管成功。3例渗血均发生于肘部静脉置管。其发生与置管时穿刺部位的选择(未在肘窝下二横指穿刺)、穿刺技巧(直接进入血管)、患者手臂活动及穿刺部位压迫时间过短有关。渗血患者经常规消毒后，穿刺点予以消毒纱布覆盖，后用胶布或绷带加压固定，导管部分用透明贴膜固定，限制手臂活动后穿刺部位无渗血。护理人员须加强基本理论的学习，熟练掌握置管技术及适应证,制PICC操作流程。加强对患者的健康知识教育,为患者提供全程服务,包括置管前的告知和置管后的维护指导。置管前充分评估患者病情，如有凝血功能障碍、肝功能受损者，不能进行PICC置入;密切观察患者术侧上肢末端的血液循环，肢体有无麻木、肿胀，皮肤颜色有无变化，避免缺血性坏死。嘱患者穿刺后24 h内适当限制手臂活动，可用500 g袋装食盐压迫穿刺点12 h，下床活动时直接用手按压穿刺点。术侧上肢垫以软枕抬高，卧床时避免压迫置管手臂。我们从中体会要积极制订穿刺部PICC维护指南，建立PICC置管患者护理管理档案，制订周密护理管理计划，加强置管后专业化管理，靠选拔业务过硬的护士组成PICC护理小组，以体现护理工作的连续性，延长PICC使用时间，提高患者满意度。总之,PICC置管在临床的应用为需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径，避免了反复穿刺给病人造成的痛苦，有效地保护了患者的血管，保证了输液安全，而且在提高护理工作效率和质量方面起了重要作用。但成功的穿刺置管离不开细致全面的导管护理，否则可因各种并发症而拔管，导致留置导管失败。因此做好PICC置管后并发症的预防及护理，做好导管维护是PICC在临床能够成功应用的关键。
【参考文献】
[1] 张 彦,刘 兵.40例外周中心静脉置管术的临床应用与护理[J].护理研究,2005,19(5):917.
[2] 李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展[J].护士进修杂志,2002,17(11):859.
