老年尿毒症血液净化115例分析

　　作者：李素波,张满生,寿苗林,杨爱华,王关乔　　作者单位：杭州市萧山区第一人民医院肾脏内科，浙江 杭州

　　【关键词】 尿毒症;老年;血液净化

　　近年老年尿毒症血液净化患者日益增多，但治疗效果仍然不理想，长期生存率低。为进一步提高老年尿毒症血液净化的治疗水平，预防其多系统并发症，降低病死率，本文就我院血液净化中心2003年1月～2005年12月115例老年尿毒症患者血液净化资料作一回顾性总结。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年1月-2005年12月我院血液净化中心115例老年尿毒症血液净化患者，其中男68例，女47例，年龄60～96(平均72.7±7.2)岁，60～70岁38例，71～80岁57例，81～90岁19例，大于91岁l例。病因：慢性肾炎70例(60.9%)，糖尿病肾病22例(19.1%)，高血压肾病8例(7.0%)，晚期肿瘤6例(5.2%)，梗阻性肾病5例(4.4%)，多囊肾4例(3.5%)。同期110例60岁以下尿毒症血液净化患者为对照组，其中男61例，女49例，年龄32～59(平均41.6±9.2)岁。老年组患者HD前血尿素氮32 mmol/L,血肌酐852 μmol/L，对照组患者血透前血尿素氮38 mmol/L,血肌酐942 μmol/L,两组比较无统计学差异。老年组糖尿病肾病(19.1%)比例较对照组(9.1%)高(P<0.05)。

　　1.2 治疗方法 常规血透(HD)患者一般每周透析2～3次，每次4～5 h，采用碳酸氢盐透析，透析液流量500 ml/min，血流量150～280 ml/min，透析结束回血速度为70～80 ml/min，病情危重患者行持续性血液滤过(CVVH)治疗，超滤量一般不超过5%干体重。115例老年尿毒症患者中12例行CVVH治疗，9例呼吸机支持，2例安装永久性心脏起搏器，永久性右颈内静脉留置导管15例,动静脉内瘘或临时静脉插管过渡到动静脉内瘘100例，80例普通肝素抗凝，31例低分子肝素抗凝，4例无肝素透析，使用促红细胞生成素96例，接受输血21例，进行必要营养支持。

　　1.3 观察指标 两组患者一般资料，1月、半年、1年生存率，死亡原因，透析中不良反应比较;老年组生存期与年龄及并发症关系。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件行方差分析、χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组一月、半年、一年生存率比较 老年组患者治疗第一月生存率(87.0%)低于对照组(95.5%,P<0.05)，半年生存率(79.1%)低于对照组(90.0%,P<0.05)，1年生存率(67.8%) 低于对照组(81.8%,P<0.05)。

　　2.2 死亡原因分析 老年组1年内37例患者死亡，其中死于心脑血管并发症l7例(心衰10例、心律失常4例、脑出血2例、心肌梗死1例)，感染8例，经济因素7例，恶性肿瘤全身衰竭3例，其他2例。22例老年糖尿病肾病患者1年内死亡10例，病死率高达45.5%。死亡原因中第一位是心脑血管疾病，第二位是感染，再次是因经济因素而放弃治疗死亡。老年组死于心脑血管疾病的比例较对照组高，但无统计学意义。见表1。

　　2.3 治疗中不良反应 老年组20例反复发生低血压(4例致内瘘闭塞)，高血压控制不良25例(2例脑出血)，8例发生低血糖反应(1例昏迷)，12例严重心律失常(室颤2例)，3例发生心绞痛，失衡综合征3例。与对照组相比，老年组血液净化治疗中不良反应的发生率较高，其中低血压、高血压、心律失常有统计学差异(P<0.05)。见表2。多数不良反应经处理后好转。老年患者对血液净化的耐受性较差。

　　2.4 老年组患者中生存期≥1年与<1年的患者比较 生存期<1年的患者年龄以80岁以上居多，且贫血程度较重，心脑血管疾病和感染发生率较高，其中年龄有显著差异(P<0.01)。见表3。78例继续透析患者结合具体病情进行个体化治疗，病情较稳定，没有出现重大心脑血管并发症，透析中的不良反应减少，患者营养状况有所改善，多数患者能生活自理并从事简单家务劳动。表1 两组死亡原因表2 两组治疗中不良反应表3 老年组生存期≥1年与<1年的患者比较

　　3 讨 论

　　本组资料显示老年血液净化患者病情重且并发症多，治疗难度大，治疗效果欠佳，病死率高(1年死亡率32.2%)，尤以80岁以上老年患者更为明显(1年死亡率60.0%)。115例老年尿毒症中12例因病情危重行CVVH治疗，比例达10.4%。病因方面，本组老年血液净化患者最多的是慢性肾小球肾炎(60.9%)，其次为糖尿病肾病(19.1%)和高血压肾病(7.0%)，老年糖尿病肾病患者1年内病死率45.5%，糖尿病肾病的高发病率和高死亡率应引起重视。导致患者死亡的最主要死亡原因是心脑血管并发症和感染因素，与国内外报道相似〔1，2〕。本组自费病人比例高，因经济因素1年内直接放弃治疗占死亡病人的18.9%，治疗期间透析和服药依从性差，可能是本组总生存率低的一个重要原因。心脑血管疾病、感染、严重营养不良、贫血是老年血液净化患者主要的合并症，且随着年龄增大而增多，营养不良、感染、动脉粥样硬化综合征在老年尿毒症患者十分突出，营养不良易并发各种感染，微炎症状态可加重动脉粥样硬化和营养不良，感染也会加重营养不良，三者之间相互影响，造成恶性循环，最终导致病情加重 〔3，4〕。为提高老年尿毒症患者的生存率，提高生活质量，减少并发症，结合本组治疗经验，总结如下几点：①一般性措施：定期检查血常规、血生化、胸片、心电图、心脏超声等;治疗中对伴有心肺疾病者予吸氧、心电监护，动态观察血压、心律、心率变化，以便及时处理;②老年尿毒症患者应尽早开始透析，糖尿病肾病患者血透更宜提早，减少并发症，改善预后;病情危重者行CVVH治疗。③治疗中要特别注意防治心脑血管并发症。心功能不全者减慢治疗中血流量和回血流量，结束后需观察数分钟，控制透析间期入量，每次超滤量不超过5%干体重。血液透析前血压偏低者，治疗前停服降压药，透析开始时应给予生理盐水预冲或白蛋白预冲，缓慢超滤，选择可调钠透析或低温透析等方式，并适当延长透析时间及增加透析频率，本组20例反复低血压患者经上述治疗后16例好转。对高血压控制不满意患者，联合应用降压药，积极调整干体重，使其透析前血压保持在140/90 mmHg以下。④肝素用量个体化，用最小剂量达到满意抗凝效果，对于中、高危出血者宜用低分子肝素抗凝或无肝素透析;⑤积极改善贫血，纠正营养不良〔5〕。尽量减少各种途径血的丢失，补充铁剂，使用促红细胞生成素，使血红蛋白维持在100 g/L以上。重视营养调理，改变患者不良饮食习惯，制定个体化食谱，必要时输白蛋白、血浆、氨基酸等，有条件者于每次血透结束时静脉补充左旋肉碱;⑥感染患者及早使用抗生素，根据药敏实验进一步调整;⑦提高患者对血透的认识，鼓励患者增强治愈疾病的信心，注重心理治疗，消除患者心理障碍〔6〕，保持乐观心态。另外，减轻昂贵的医疗费用也是提高老年尿毒症患者生存率的一个重要因素。

　　总之，对老年尿毒症患者要做到早期透析，制定个体化透析方案，积极防治心脑血管疾病、感染、营养不良等并发症，加强治疗中和治疗间期的监护及健康宣教，加大社会保障方面的投入，努力提高老年尿毒症血液净化患者的生存率和生活质量。

　　【参考文献】

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