手术治疗高血压脑出血286例临床分析
发表时间：2011-07-05 浏览次数：439次
作者：沈洲明 伏承平 崔立跃 毛洋明 俞正勇 作者单位：224400江苏省阜宁县人民医院神经外科
【摘要】 目的 总结手术治疗高血压脑出血的临床经验。方法 回顾性分析286例高血压脑出血的临床资料，分析手术时机、手术方法及基础疾病对预后的影响。结果 以日常生活能力作为疗效的评价指标。完全恢复日常生活46例;部分恢复或可独立生活61例;需要帮助，扶拐行走57例;卧床，但意识清楚48例;植物生存状态22例;死亡52例。结论 超早期和早期手术是治疗高血压脑出血的理想方法。
【关键词】 高血压脑出血 手术
高血压性脑出血是神经外科常见疾病，其发病率占脑血管疾病的30%～40%，病死率占脑血管病的首位。我院自1998年2月至2006年12月采用多种手术方式治疗高血压性脑出血病人286例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男189例，女97例。年龄35～74岁，平均年龄56.4岁。入院前有明确高血压病史194例，合并有冠心病21例，慢性支气管炎、肺气肿42例，糖尿病48例，肾功能不全19例，脑梗塞8例，癌症手术史3例;入院时按高血压脑出血意识状态分级[1]，Ⅰ级27例，Ⅱ级33例，Ⅲ级69例，Ⅳ级81例，Ⅴ级76例。临床表现，偏瘫215例，失语89例，脑疝18例。所有病例均经头颅CT检查确诊，出血位于壳核172例，丘脑44例，其中破入脑室系统47例，脑室系统本身出血有9例，皮层下出血23例，小脑出血38例。出血量按多田氏公式计算，10～15 ml 30例，16～30 ml 67例，31～60 ml 164例，61 ml以上25例。手术时机，根据出血至手术时间不同分为三期：超早期：出血后6 h内手术151例;早期：6～48 h内手术103例;晚期：3～7 d手术32例。
1.2 手术方法 采取直接血肿清除加去骨瓣瓣减压术158例，开小骨窗血肿清除术59例，钻颅引流并注入尿激酶溶解术60例;行脑窒穿刺外引流术49例。
1.3 术后处理 术后病人均入住ICU，2～3 d内保持安定或冬眠，防止躁动不安，严密监测血压、颅压的变化。保持稳定的血压，不宜过高或过低。积极控制颅内压，防止颅内压增高引起的继发性损害;加强对基础疾病的治疗，积极监控血糖的变化，防止肺部感染和应激性溃疡等并发症的发生，积极全身支持治疗，保持水、电解质平衡，以及康复期的功能锻炼。
2 结 果
以日常生活能力作为疗效的评价指标。完全恢复日常生活46例;部分恢复或可独立生活61例;需要帮助，扶拐行走57例;卧床，但意识清楚48例;植物生存状态22例;死亡52例。入院时不同意识状态分级和不同的手术时机及有无合并症对高血压脑出血疗效的影响有明显差异。意识状态分级越低、手术时机越早、且无基础病变的病例恢复良好。
3 讨 论
3.1 手术方法 合理的手术方法是外科治疗成功的关键[2]。高血压脑出血患者，不能单纯以开颅减压或微创钻孔作为统一术式。应根据意识障碍程度不同，血肿部位不同，血肿量多少，血肿的质地及手术时机不同，采取不同的手术方法。对于意识分级Ⅰ～Ⅱ级且血肿位于皮质下者，采用钻颅引流+尿激酶冲洗。尿激酶一次用量为5万u～10万u，夹管时间为1～2 h，每日1～2次[3];对于意识状态分级Ⅱ～Ⅳ级的大部分患者，超早期及早期采用小骨窗血肿抽血术，晚期则采用血肿清除+去骨瓣减压术;对于意识状态分级Ⅴ级患者，常规采用血肿清除+去骨瓣减压术，合并脑室出血者放置脑室外引流管，并用尿激酶冲洗，但本组49例合并脑室出血病人死亡率高达47%，预后不良。
3.2 手术适应证 手术适应证要根据患者的临床症状、体征、出血部位、出血量、全身情况综合考虑。我们认为高血压脑出血的手术指征为：⑴出血后意识障碍轻微(Ⅰ～Ⅱ级)，后缓慢加深，但不伴有脑疝。⑵血压稳定在195 mmHg以下。⑶血肿量天幕上>30 ml，天幕下>10 ml。⑷有意识障碍(Ⅱ～Ⅳ级)，但呼吸、血压等平稳，病情无逐渐加重的患者。⑸有严重意识障碍(Ⅳ～Ⅴ级)，且合并有心、肺、肾、糖尿病等严重疾患者，手术效果较差。本组141例患者，88.6%预后不良。
3.3 手术时机 大量研究证明高血压脑出血在最初的几小时内血肿迅速增大，83%的出血在6 h以内，少数在6 h后出血仍呈进展性，8～12 h脑水肿进行性加重，出现血肿周围脑组织继发性损害，使颅内压不断增加，意识障碍不断加深，常在1周内合并脑疝或其他并发症死亡。因此，正确掌握手术时机是救治高血压脑出血的关键[4,5]。手术目的在于清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，为受压神经元的恢复创造条件，本组病例显示超早期和早期手术存活率明显高于晚期手术者。
3.4 控制血压 高血压病病人在脑出血后的急性期，血压往往处在高水平，除固有的高血压因素外，颅内压升高也引起机体的代偿性血压升高。血压过高会增加再次出血的机会，但不适当地降压则会导致脑灌注不足。对高血压脑出血病人的血压控制，既应考虑到发病后的血压增高程度，又要考虑病人发病前的血压波动范围，同时还要考虑发病后颅内压力增高的程度。一般来说，要降血压首先应该降低颅内压，只有降低颅内压力后血压仍明显高于发病前血压水平，才考虑使用降压药物，使血压维持在略高于发病前的水平，避免出现因脑灌注压不足而导致脑缺氧[6]。因此，高血压性脑出血后早期、超早期手术是降低颅内压控制高血压最好的方法。我们的做法为：(1)采用多种手术方法清除颅内血肿，脑室外引流或腰大池引流清除脑室内或蛛网膜下腔出血。(2)术后保持安定，躁动不安者行亚低温冬眠治疗;(3)24 h监测血压、颅压、体温变化;(4)术后常规置胃管，一方面监测病人的消化道有无出血，另一方面是为了注入抗高血压药物，使血压缓慢的下降，对降压过快、诱发颅内压增高的药物应避免使用，对药物控制效果不良者，我们常用硝普钠50～100mg微泵缓慢滴入，先将血压控制到160 /100mmHg左右。然后根据颅内压的高低调节甘露醇、速尿的用量。
【参考文献】
[1] 王忠诚.脑血管疾病及其外科治疗[M].第一版.北京：北京出版社，1994.63～66.
[2] Bae HB，Lee Ks，Yun IG，et al.Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Neurosurgery,1992,31:35
[3] 勾俊龙，毛群，刑俊明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，2：149
[4] Bae HG，Lee KS，Yun IG，et al. Rapid expansion of hypertensive inteacerebral haematomas[J].Neurosurgery,1992,31:35.
[5] XIG， Keep RP，Hoft JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerbral hemorrhage in rats[J].J Neurosurg,1998,89,991.
[6] 刘承基.脑血管外科学[M].第一版.南京：江苏科学技术出版社，2000.326
