鼻孔吹入麝香冰片芳香开窍醒脑治疗弥漫性轴索损伤昏迷临床观察

　　作者：宋建立 张波 李贞洁 史彦芳 袁宇 作者单位：071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨中药芳香醒脑开窍法对弥漫性轴索损伤(DAI)患者昏迷促醒作用及对预后的影响。方法 将DAI患者(GCS≤8分)随机分成2组，每组46例。治疗组在常规治疗基础上加用中药催醒，对照组常规西医治疗。2组用药10 d，观察血流变指标的变化。于伤后2个月按GOS评定预后。结果 治疗组治疗1个月清醒率为80.4%，明显高于对照组的45.6%，早期意识转醒率和后期良好率明显高于对照组(P<0.01)，且在促醒时间上明显优于对照组。2组治疗前后血流指标明显好转。 结论 中医结合治疗DAI能加快清醒，中药活血化瘀，麝香、冰片对昏迷患者催醒有一定作用。

　　【关键词】 弥漫性轴索损伤;昏迷;芳香开窍;麝香冰片

　　弥漫性轴索损伤(DAI)是一种严重类型的颅脑损伤，意识障碍昏迷为其典型临床表现，多伴有中枢性高热及抽搐，四肢肌张力高，病死率及病残率高，我院于2004年6月至2009年12月采用中西医结合疗法治疗DAI 46例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　观察对象92例，均为我院颅脑创伤后DAI住院患者，按GCS评分标准[1]均为3～8分的患者，随机分为2组。治疗组46例，男34例，女12例;年龄18～68岁，平均年龄44.6岁。对照组46例，男32例，女14例;年龄20～70岁，平均年龄45.2岁。受伤时间1～12 h,平均6.5 h。GCS 6～8分例，GCS 3～5分例。受伤原因：车祸47例，坠落伤26例，跌倒12例，打击伤7例。临床表现：中度昏迷52例，深昏迷40例，高热83例，抽搐、去脑或去皮层强直发作78例，肢体活动障碍14例,颅底骨折38例。头颅CT正常25例，CT表现异常67例，有不同程度的灶性出血，出血部位：灰白质交界区23例，胼胝体11例，基低节21例，脑干9例，脑室出血3例。合并蛛网膜下腔出血42例，并发硬膜下溥层血肿13例。CT均无明显占位效应，脑室或脑池(环池、四叠体池)缩窄或缩矢，中线结构无明显移位。CT表现正常，MRI示脑干或脑室周围可见长T2水肿信号12例。2组性别比、年龄、伤后至入院时间、受伤原因和昏迷评分、损伤类型等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 诊断及纳入标准

　　1.2.1 西医诊断标准：参照目前推崇的DAI诊断标准[2]：①创伤后持续昏迷(>6 h);②CT示脑组织撕裂出血或正常;③颅内压正常，但临床状况差;④无颅脑结构异常，创伤后持续植物状态。

　　1.2.2 中医诊断标准：参照《骨伤内伤学》[3]辩证标准，属瘀滞昏厥证。临床表现为昏迷不醒，或神昏谵语，呕吐，躁动，肢体瘫痪，头面躯体淤肿，甚则呼吸浅促，二便失禁，瞳孔散大，舌红或有淤点，脉弦数。

　　1.2.3 病例纳入标准：①有明显外伤史，伤后12 h内入院患者，年龄20～70岁。②伤后即昏迷，持续而严重，昏迷时间≥7～10 d。③GCS 3～8分，刺激肢体可有屈曲活动，但不能定位，或呈去脑、去皮层强直状态，四肢肌张力高。④影像学表现：a.CT示大脑灰白质交界区，基底节，脑室周围有散在性出血灶(直径<2 mm)，伴局限性脑水肿，或脑干内点灶性出血，多伴有蛛网膜下腔出血或脑室内出血，早期可见弥漫性脑水肿，环池、四叠体池缩窄或 ，脑室变小，中线结构无明显移位。b.CT表现正常，MRI示脑干或脑室周围、基底节区可见灶性长T2水肿高信号影。

　　1.3 排除标准

　　(1)有颅脑原发疾病如癫痫脑肿瘤;(2)严重复合伤; 如合并有胸、腹、脊柱及严重四肢损伤;(3)入院后72 h内死亡的。

　　1.4 治疗方法

　　2组病例分别于治疗前及治疗10 d静脉抽空腹血，查血流变指标并进行比较，用北京赛科的科技发展有限公司的SA7000/9000自动血流变测试仪监测，观察全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞变形指数、及血小板聚集率(%)。

　　1.4.1 对照组：46例采用常规西医治疗，包括气管切开，考虑患者伤情重昏迷时间长，多在入院后24～48 h内及早行气管切开术。尽早放置胃管、鼻饲。一般在入院后48～72 h放置胃管，鼻饲瑞素营养支持。抗生素控制感染，用洛赛克防治应激性溃疡出血，维持生命体征及内环境稳定，对照组高热给予冰毯、冰帽降温及冬眠合剂治疗，抽搐明显者给苯巴比妥类药物。应用脱水剂、神经营养剂、营养支持，恢复期弥漫性脑萎缩并发慢性硬膜下积液、脑积水，脑室进行性扩张应尽早行脑室腹腔分流术。音乐疗法，良性温和刺激和电刺激疗法，高压氧治疗

　　1.4.2 治疗组：在常规治疗基础上加用中医疗法,给予我科验方袪风开窍醒脑汤治疗。①组方：天麻10 g，地龙6 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，香附10 g，制半夏6 g，姜活10 g，秦艽10 g，丹参15 g，全蝎8 g，蜈蚣6 g，穿山甲8 g，甘草6 g。②将冰香散(麝香1 g 冰片1 g 共研极细面)适量,用球皮囊吹入鼻孔内，每日3次;有气管切开患者同时向气管内吹入2～3喷冰香散，余药每日1剂水煎200 ml，分二次鼻饲管注入，10 d为1疗程，间隔1 d，进行下1疗程。高热者给予冰毯，冰帽物理降温或冰袋降温，停用冬眠合剂，给予安宫牛黄丸 1丸，1～2次/ d，胃管注入。

　　1.5 疗效判定

　　采用Jennett及GOS评分法[1]于伤后2个月评定结果。痊愈(good recovery,GR)：Ⅴ级，成人能工作,学生能就学。中残 (moderate disability，MD)：Ⅳ级，神志清楚，生活能自理。重残(severe disability，SD)：Ⅲ级，神志清楚，需他人照顾。植物生存(persistent vegetative state,PVS)：Ⅱ级，长期昏迷，呈去皮层或去大脑强直状态。死亡(dead，D)：Ⅰ级。

　　1.6 统计学分析

　　计数资料用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组治疗后2个月疗效比较

　　治疗后治疗组Ⅱ级为15.2%，明显低于对照组的43.5%;显示良好疗效指标的Ⅴ级，治疗组54.3%，明显优于对照组的15.2%，2个疗效指标比较差异有统计学意义(P均<0.01)。清醒病例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级之和为总有效率，治疗组为80.4%，也明显高于对照组的45.7%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 2组治疗2个月后疗效比较

　　2.2 治疗组治疗前后血流变学指标比较

　　比较5项血流变指标明显好转，而对照组仅血浆粘度于治疗后好转。见表2。表2 2组治疗前后血流变学指标比较

　　2.3 治疗10 d苏醒时间比较

　　治疗组多在治疗后3 d左右出现睁眼反应，昏迷变浅12例，治疗10 d，意识转清23例，占50.0%。对照组多在治疗7～10 d出现睁眼反应，治疗3 d有5例昏迷变浅，10 d有11例意识转醒，占23.9%。2组10 d意识转清率比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。表3 2组患者10 d内苏醒情况比较

　　2.4 治疗1个月后2组清醒率及清醒时间比较

　　DAI患者昏迷时间长，治疗组多在2～3周后清醒，对照组多在5～6周后清醒，治疗组清醒率明显升高，清醒时间明显缩短，2组间差异有统计学意义(P<0.05)，对GCS 3～5分患者促醒差异无统计学意义(P>0.05)，但对GCS 6～8分患者促醒率差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。表4 2组清醒率、清醒时间、GCS评分与清醒关系比较

　　3 讨论

　　DAI是指颅脑外伤直接引起的脑白质广泛轴索损伤。好发于轴索聚集区如胼胝体，脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊、基底节区[4]。DAI是一种严重类型的颅脑损伤，意识障碍是其典型临床表现，昏迷深、时间长、诊断及治疗困难，预后极差，病死率及病残率高。以车祸最多见，发病率在重型颅脑损伤中约占28%～42%[2]，病死率高达42%～62%[5]。DAI是造成患者长期昏迷，植物状态生存及致残率高的主要原因，因治疗困难，目前为神经外科界难点之一[6]。多数学者认为：脑干上行网状激活系统轴索损伤，使神经冲动不能上传或者大脑皮质广泛损伤不能使皮质处于觉醒状态是造成伤后昏迷的基本原因[5]。因此对昏迷患者早期就应进行有效的促醒治疗，以免延误病情，失去意识恢复的最佳治疗时机。祖国医学认为，头部受到暴力作用后，脑络损伤，导致气血逆乱， 血流不畅，淤血闭阻于脑窍。脑之神明失其奉养，故见伤后昏迷深长，津聚不行则痰浊自生，痰浊内阻必上逆于清窍而加重昏迷,属血瘀症范围。治则以醒神开窍、活血化瘀为主。因DAI患者临床表现昏迷深，持续时间长，四肢肌张力高呈去脑或去皮层状态伴高热。

　　现代有研究表明，颅脑外伤后颅内血肿和随后发生的脑组织缺血缺氧以及脑微血管栓塞的病理生理过程[7-9]与中医学认识的血瘀证基本一致。为了提高治愈率，缩短昏迷时间，促使昏迷患者早日清醒，我科以验方祛风开窍醒脑汤早期治疗DAI，针对患者抽搐肌张力高特点用天麻、地龙、全蝎、蜈蚣，熄风止抽，郁金、香附行气开郁，制半夏、石菖蒲化痰开窍，解脉络之郁滞，川芎乃血中之气药，上行头目使精气上达于脑，姜活、秦艽加强止抽熄风功能促进缓冲四肢肌张力增高。丹参去瘀生新，有明显自由基清除作用[10]。穿山甲打通受损淤滞的经络促进神经冲动传递,促进网状结构受损功能恢复。诸药相合共奏活瘀血，通经络，益气血，化痰浊，开神窍的功效。经临床检验本方有明显的活血作用。经鼻给药是中医传统的治疗方法，也是本治疗方案中的特色。鼻窍通于脑，经鼻给药可以开通脑窍，行通脑络，历代医家有很多经鼻给药治疗晕厥、昏迷的案例，如《伤寒论》中就有“吹皂荚入鼻中”治女性产后晕厥的记载。《本草纲目》中也有很多经鼻给药的方剂。在此提示下我们也采取该方法治疗本病，药选冰香散，方中麝香性辛温，芳香走窜，能开经络，通诸窍，透肌骨，暖五脏，治卒中诸风;冰片善走能散，引药上行，通诸窍[11]，还可增强麝香芳香醒脑，开窍醒神的功效。对于高热患者配以清热化痰，开窍醒脑的安宫牛黄丸，以去除体内邪热。诸法合用，内外并举，相得益彰，发挥活血、芳香开窍醒脑之功效，具有良好的促醒作用。

　　本组观察显示治疗组的早期意识转醒率，转醒时间和后期的良好率均明显高于对照组，Ⅱ、Ⅲ级的植物状态和重残率低于对照组，提示本方法可以促重型颅脑损伤昏迷患者的意识恢复和神经功能改善，可能与改善脑组织供血供氧、减轻脑水肿、保护脑细胞有关。其作用机制，尤其经鼻给药的作用机理有待于进一步深入研究和探讨。

　　【参考文献】

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　　11 清·汪昂原著.本草备要.第1版.天津：天津科学技术出版社，1993.229.