两种手术方式治疗额颞区颅骨缺损的疗效比较

　　作者：余永铭,郭奕浩,黄永谊,封铭恒 作者单位：梧州市红十字会医院，广西 梧州 543001

　　【摘要】 目的：比较颞肌外及颞肌下钛网修补额颞区颅骨缺损的临床疗效。方法：回顾性分析135例额颞区颅骨缺损的手术方法及疗效。结果：颞肌外钛网修补额颞区颅骨缺损72例;颞肌下钛网修补额颞区颅骨缺损63例，2组年龄、缺损原因、缺损时间、均无明显差异(P>0.05);颅骨塑形不满意、皮下积液、脑表面出现点状出血等的发生率颞肌外修补较低，与颞肌下组有显著性差异。两组均未发生术后感染而取出钛网。结论：颞肌外修补法操作简单，手术时间短，术后修补区塑型满意、并发症少，手术效果优于颞肌下修补法。

　　【关键词】 颅骨缺损;颅骨修补;钛网

　　Two Kind of Surgery Way Treatment Volume Nie Area Skull

　　Damage Curative Effect Comparison

　　YU Yong-ming,GUO Yi-hao,HUANG Yong-yi,et al

　　(Wuzhou Red Cross Hospital,Guangxi 543001,China)

　　Abstract：Objective Nie outside muscle and nie under muscle titanium net patching volume nie area skull damage clinical curative effect.Methods Review analysis135example volume nie area skull damage surgery method and curative effect.Results Nie outside muscle titanium net patching volume nie area skull damage 72 examples;nie under muscle titanium net patching volume nie area skull damage 63 examples,2 groups of ages,damage reason,damage time,Not obvious difference(P>0.05);The skull models the shape not satisfied,the hypodermic product fluid,the brain surface to have the punctual hemorrhage and so on outside the formation rate nie muscle to patch lowly,the group has the significance difference with nie the muscle under. After two groups even have not had the technique,infects takes out the titanium net.Conclusion Nie outside the muscle patches the law simplicity of operator,the surgery time is short,after the technique,patching area model satisfaction, the complication are few,the surgery effect surpasses nie under the muscle to patch the law.

　　Key words：Skull damage;Skull patching;Titanium net

　　额颞区颅骨缺损患者容易出现“颅骨缺损综合征”，常需手术修补以消除患者的不安全感，改善神经功能状态。手术方法常有颞肌外及颞肌下修补额颞区颅骨缺损，我科2004年以前行颞肌下修补法，其后才采用颞肌外修补法。作者回顾性分析2001年以来用钛网作修补材料两种手术方式治疗135例额颞区颅骨患者的临床资料及手术疗效，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　颞肌下钛网修补额颞区颅骨缺损手术组(以下称颞肌下组)63例，男39例，女24例;年龄13岁～65岁，年均35.5岁;缺损原因：脑外伤减压术后47例，高血压脑出血术后14例，粉碎性颅骨骨折碎片清除术后2例。颅骨缺损时间3个月～2 a，平均3.8个月。颞肌外钛网修补额颞区颅骨缺损手术组(以下称颞肌外组)72例，男45例，女24例;年龄17岁～68岁，平均38岁;缺损原因：脑外伤减压术后54例，高血压脑出血术后15例，粉碎性颅骨骨折碎片清除术后3例。颅骨缺损时间3个月～6个月，平均3.5个月。

　　1.2 修补材料

　　采用博纳或强生公司产品、依医生经验或患者经济情况选用二维或三维钛网。

　　1.3手术方法

　　⑴颞肌下组：采用气管插管全身麻醉，沿原手术切口形成皮瓣(或以瓣状环绕颅骨缺损区，皮瓣及底部供血充分)，分离头皮及颞肌动作轻柔，勿伤及深面的硬脑膜及蛛网膜，如损伤则用帽状腱膜或直接严密修补，防止脑脊液外溢，术中暴露出颅骨缺损后将骨膜剥离出骨窗1 cm～2 cm，用塑形器及持针钳塑形钛网，并与骨窗大小比较后修剪，其边缘超出骨窗范围约1 cm，比较外形、弧度满意后碘伏浸泡5 min，生理盐水清洗后覆盖在缺损区，用配套自攻螺钉自钛网网孔直接钻入颅骨，长轴与钛网垂直，钛网边缘与颅骨紧密相接，牢靠固定钛网于颅骨缺损周缘，缺损大时悬吊硬脑膜于钛网上，按照颞肌走向将其与相应部位的颞肌或帽状腱膜缝合，使颞肌贴附在钛网格上。皮下放置负压引料管，自切口外侧1.5 cm～2 cm处行细小切口引出并固定，接负压球。逐层缝合帽状腱膜及头皮。⑵颞肌外法：从颞肌外、帽状腱膜下间隙钝性游离皮瓣，颞肌与硬脑膜不分离，显露骨窗上、前、后边缘颅骨表面，骨窗下部即颞肌覆盖部分不显露。塑形钛网并修剪满意后用配套、自改钛螺钉固定于骨窗上，钛网下缘无压力贴紧颞肌表面，颞肌过度凹陷则适当悬吊于钛网上，皮下放置引流管接负压泵，创面止血后帽状腱膜，头皮分层缝合。脑膨出患者先作脑室腹腔分离术;引流管手术后2 d～3 d后拔除。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料用t检验或F检验，计数资料及构成比的比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组年龄、缺损原因、缺损时间均无明显差异(P>0.05)，术后根据体格检查及CT等发现颞肌下组出现塑形不满意6例，皮下积液7例，脑表面散在出血点2例;颞肌外组出现塑形不满意3例，皮下积液2例，脑表面出现散在出血点1例，经χ2检验差异有显著性(P<0.05)，所有患者未发生术后感染而取出钛网及脑内大量出血等并发症，远期效果如颅骨缺损综合征等的好转情况由于随访资料不完全，未作统计学处理(见表1)。

　　3 讨论

　　3.1 颅骨缺损患者容易出现头痛、头晕、恶心、肢体无力、畏寒、怕震动、骨窗边缘疼痛、按压可能诱发癫痫，龙其是在突然的转动头部或做仰卧动作时发生，同时心理上会产生不安全感，影响病人的情绪，外观上的畸形也会让病人难以参加正常的社交，临床上称为颅骨缺损综合征。因此，应当在适当的时机予以修补，这在神经外科界已达成共识[1]。颅骨缺损在3 cm以上、切口愈合良好、颅骨缺损3个月后作为病例的手术时机得到大多学者的认同[2]。常用的修补材料主要有自体颅骨、有机玻璃、骨水泥、硅胶、钛网等，使用钛网加钛钉行二期颅骨缺损的修补逐渐成为一种趋势，其有取材方便、应用可靠、相容性好、抗打击强能力强等有点，主要受到使用限制是价格昂贵。本组病例使用二维或三维钛网修补取得了满意的效果。

　　3.2 额颞区颅骨缺损的修补有颞肌下和颞肌外两种，作者倾向于后者，因为其操作简便、手术时间短、分离层次清晰、出血少，术后并发症少，本组病例从塑形满意度、皮下积液、脑表面出现点状出血等作统计学分析证明颞肌外修补法优于颞肌下修补法。颞肌下修补法虽然能达到颅骨的解剖修复，但分离颞肌时除非前次手术已修补硬脑膜，否则极易分破“新生硬膜”而发生脑脊液漏，修补脑膜的不严密成为形成皮下积液、脑表面出现点状出血等的主要原因之一，要想做到在颞肌下分离而不分破脑膜十分困难，硬脑膜的修补成为增加手术时间的主要原因;而创面扩大的渗血也成为了出血增加的主要原因;颞肌外修补法颅骨塑形满意，无论颞肌是否萎缩，颞区始终能保持饱满，患者心理压力小，术后生活质量明显改善。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000:409-410.

　　[2]薛庆澄. 神经外科学 [M]. 天津: 天津科学技术出版社, 1990:184-185.

　　[3]白西民, 姚胜.颅骨缺损修补术198例临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(1):78-79.