118例小儿重型颅脑损伤的临床特点与治疗体会
发表时间：2011-01-07 浏览次数：442次
作者：叶锋 张宗平 王薇 谭鑫 何春梅 易垒 作者单位：广东农垦中心医院颅脑外科 ，广东湛江524002
【摘要】目的：总结儿童重型颅脑损伤的临床特点及治疗经验。方法：回顾性分析118例重型颅脑损伤(GCS<8分)患儿的致伤原因、损伤类型、影像学检查及临床表现特点。结果：118例中闭合性颅脑损伤100例，开放性颅脑损伤18例，58例行手术治疗，60例行非手术治疗。恢复良好90例(76.5%)，恢复不良13例(10.9%)，死亡15例(12.4%)。结论：儿童重型颅脑损伤病情严重，且变化快而复杂，癫痫发生率高，生命体征紊乱明显，尽早确诊选择及时治疗方案是提高生存质量的关键。
【关键词】 儿童;脑损伤;诊断 ;治疗
我院8年收治儿童重型颅脑损伤118例，现就其临床特点及经验总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男74例，女44例，年龄10个月～14岁，平均6.1岁。致伤原因：高处坠落伤残57例，车祸伤36例，打击伤和刺伤19例，其它伤6例。损伤类型及辅助检查：118例患儿入院时均进行了头颅CT检查，GCS均<8分。闭合性颅脑损伤98例，包括脑挫伤35例，硬膜外血肿21例，硬膜下血肿12例，脑内血肿10例，多发性血肿5例，原发性脑干损伤12例，外伤性脑梗塞3例，开放性颅脑损伤20例。
1.2 临床表现
意识障碍109例(其中昏迷94例，昏睡10例，嗜睡5例)，呕吐103例，抽搐20例(其中四肢抽搐16例，一侧抽动4例)，瞳孔改变24例(一侧散大16例，双侧散大3例，大小多变5例);颅神经损害10例，去大脑强直11例，锥体束征阳性61例，前囱膨隆5例，低血压12例，心率异常35例，呼吸障碍10例;合并股骨骨折13例，上肢骨骨折8例，腹部损伤5例。
1.3 治疗及结果
本组57例患儿施行手术治疗。根据病情及颅内血肿而分别行颅内血肿清除术，碎骨片清除术或凹陷骨折骨片复位术;开放性颅脑损伤则行脑清创术。61例行非手术治疗。均保持呼吸通畅、吸氧，呼吸道分泌物多的给予气管插管或气管切开。呼吸频率和幅度不足时，需要呼吸机辅助呼吸，同时脱水、止血，激素的应用及预防感染和对症治疗，并给予监测生命体征、GCS、血氧饱和度，纠正水电解质紊乱，及早恢复肠道内饮食及使用神经营养药物，促使患儿意识障碍和脑功能的逐渐恢复。结果按改良的GOS愈合标准，118例中恢复良好90例(76.3%),恢复不良13例(11.0%),死亡15例(12.7%)。
2 讨论
2.1 小儿重型颅脑损伤的临床特点
(1)颅内血肿多位于受伤着力部位，对冲性颅脑损伤率低。另外，儿童期颅底和蝶嵴等部位比成人平坦，脑血管弹性大，颅骨薄软，外力作用时受力部位颅骨变形，容易出现凹陷性骨折直接造成局部损伤。(2)原发性脑损伤重，主要表现损伤后意识障碍程度深，昏迷持续时间长。本组92.4%患儿入院时均有不同程度的意识障碍。这是由于小儿颅骨与成人相比不仅薄而且有机物含量大，弹性大比较软，抗暴力损伤能力差。同时脑组织发育尚不完全，占颅内容积比例相对成人较小，因而颅脑外伤时，脑组织移动度大，原发性损伤重。(3)临床症状较重，生命体征变化快。儿童神经系统发育不健全，大脑皮层抑制能力差，与此同时皮层下系统发育却相对成熟，皮层下中枢兴奋性高[12]，所以小儿颅脑损伤后临床症状较成人重。同时复杂多变，癫痫发生率高，生命体征变化快。本组中34.7%的患儿伤后有癫痫发作，38.1%的患儿出现明显心率异常和呼吸功能紊乱。
2.2 小儿重型颅脑损伤的治疗体会
(1) 早期诊断与急诊处理[3]：小儿重型颅脑损伤多因病情危重，变化快，应在短时间内，全面准确地了解主要病史，查清相关的阳性和阴性体征，在生命体征稳定情况下尽快做头颅CT扫描，早期明确诊断。(2)早期解除脑受压：虽然儿童重型颅脑损伤在临床上表现得既严重又复杂，然而，由于儿童期机体的解剖及生理特点，对外伤的修复能力较强，只要早期及时得到处理，度过急性期，多数恢复较快，预后较好，特别是在脑疝发生前能解除脑受压，降低颅内压。本组118例中恢复良好率达76.5%，恢复不良仅10.9%，病死率为12.4%，病死率明显低于成年人。因为儿童对颅内压急剧变化的代偿能力较成人差，一旦发生晚期脑疝，即使是手术清除颅内血肿，也较难挽救患儿生命。本组15例死亡患儿中有10例死于晚期脑疝。因此，早期尽快手术清除颅内血肿是降低颅内血肿患儿病死率的重要原因之一。(3)防治低血压、低血氧症：重型颅脑损伤后均存在不同程度脑组织的低氧血症，低血压是导致脑组织继发性病理损害的重要因素[4]。对患儿来院时已有呼吸困难、低血容量或失血性休克，应快速查清呼吸困难的原因，采取紧急措施，吸痰给氧、气管内插管，或紧急气管切开保持呼吸道通畅，建立一条或多条静脉通道，早期扩容，减少术中出血。(4)术前、术中及术后注意脑保护[5]。(5)积极防治并发症及重视康复性治疗：小儿重型颅脑脑损伤常见出现肺部感染，水电解质紊乱，泌尿系统感染等并发症。在本组中有4例患儿因严重的并发症而死亡。昏迷患儿由于卧床，故应加强呼吸道护理，预防肺部感染，必要时做气管切开，这对减少并发症起到重要作用。同时应动态监测电解质、血糖、渗透压、血气、乳酸和生命体征、GCS及出入量等变化，若有异常变化及时纠正和调整。在急性期过后，应尽早恢复胃肠道营养，改善脑循环及给予促进脑细胞代谢的药物，同时进行高压氧治疗及加强功能锻炼等综合治疗以促进脑功能恢复。
【参考文献】
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