慢性硬膜下血肿31例钻孔引流术治疗的体会

　　作者：杨月舟 作者单位： 214174 江苏无锡，无锡市堰桥人民医院脑外科

　　【摘要】 目的 对31例慢性硬膜下血肿的钻孔引流治疗及并发症进行研究和探讨。方法 31例慢性硬膜下血肿均行钻孔引流术。结果 治愈27例(87.1%)，无一例死亡，有5例大量颅内积气(含1例张力性气颅)，血肿复发1例，急性硬膜外血肿2例，脑内血肿1例，脑脊液漏3例，癫痫发作或精神障碍4例。以上除张力性气颅、血肿复发及1例急性硬膜外血肿再次手术外，其他病人在7～21天治愈或好转出院。结论 钻孔引流术是对慢性硬膜下血肿的简单有效的治疗方法，但我们必须重视钻孔引流术的并发症，并积极做好预防及治疗工作，以至于最大限度地提高慢性硬膜下血肿的治愈率。

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿;钻孔引流;并发症

　　慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科的常见病，钻孔引流被认为是操作简单，疗效可靠的治疗方法，但是术后的一些并发症直接影响治疗效果，所以必须引起我们重视。我院从1999年7月～2005年7月共收治了31例慢性硬膜下血肿(CSDH)病人，现将临床诊断及治疗情况报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病人31例，其中男19例，女12例;年龄35～81岁，平均59.7岁;其中60岁以上17例(54.8%)，有明确外伤史23例(74.2%)，外伤距手术时间26天~7个月。其中外伤中交通事故9例，跌伤8例，打击及碰撞伤5例;有高血压病史9例，伴有凝血功能障碍1例。

　　1.2 临床表现 本病起病缓慢，主要以头痛、头昏、记忆力减退、偏瘫及精神障碍为首发症状。多以颅内压增高及脑组织受压为主要表现，其中头痛、头昏者25例(80.6%)，有恶心或伴有呕吐者6例(19.4%)，有不同程度偏瘫者21例(67.7%)，出现反应迟钝、记忆力障碍、智力障碍等精神症状者12例(38.7%)。

　　1.3 影像学检查 随着CT检查临床广泛的运用，CSDH诊断准确率不断地提高，其中有3例误诊为脑梗死，后经MRI检查而确诊。该组31例都做了CT检查：单侧血肿25例，双侧血肿6例;血肿位于额颞顶叶21例，额顶叶4例，额颞叶3例，额叶2例，枕叶1例。根据血肿密度在CT上的表现CSDH可分为：低、等、高、混杂密度和分隔型共5个类型[1]。该组低密度10例，等密度11例，混杂密度9例，高密度1例。血肿致脑中线结构移位>1cm以上者18例(58.1%)。

　　1.4 治疗方法 在局麻或局麻加基础麻醉行钻孔引流术，根据术前CT片在血肿最厚处钻孔，做头皮切口长约4cm，钻一孔(24例)或两孔(上孔排气，下孔排液体7例)，孔径2~2.5cm，电凝硬脑膜后“十”字切开，即可见暗红色或褐色血性液体涌出，术中用生理盐水反复冲洗血肿腔至冲洗出的液体为清色，悬吊硬脑膜后，行闭式引流，引流时间一般为3~5天。拔管指征为：(1)头痛头昏、恶心呕吐等症状明显改善;(2)神经系统症状及体征，如偏瘫、失语、记忆有所改善;(3)CT复查血肿腔内仅少量积气、积液，中线结构恢复。

　　2 结果

　　本组31例CSDH患者经钻孔引流术治疗，治愈27例(87.1%)，无一例死亡，有5例大量颅内积气(含1例张力性气颅)，血肿复发1例，急性硬膜外血肿2例，脑内血肿1例，脑脊液漏3例，癫痫发作或精神障碍4例。以上除张力性气颅、血肿复发及1例急性硬膜外血肿再次手术外，其他病人在7~21天治愈或好转出院。

　　3 讨论

　　CSDH是指头部外伤3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有血肿包膜的血肿。该病好发于老人和小儿，占硬膜下血肿的25%，从受伤到发病的时间，一般在1~3个月。发病机制：绝大多数都有轻微的头部外伤史，由于外伤使脑组织在颅腔内移位，撕破汇入上矢状窦的桥静脉、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。目前众多研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[2]。CSDH的致病机制主要在于：占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻，脑萎缩及变性。目前，对于CSDH的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是钻孔引流术。虽然钻孔引流术治疗CSDH损伤小，治愈率高，得到大家的认可，但是仍存在以下并发症：继发行颅内血肿、血肿的复发、颅内积气、脑脊液漏、精神障碍或癫痫、颅内感染等。所以要密切观察病情变化，早期发现并及时处理，可提高该病的治愈率。以下是笔者在该组病人并发症预防和治疗的一些体会。

　　3.1 继发性颅内血肿 本组31例共有3例病人出现继发性颅内血肿，其发生的原因可能与下列因素有关：(1)术区周围脑组织由于血肿的快速清除后快速复位致脑血流量突然升高，局部自身调节功能失调而血管破裂出血[3]。(2)术区颅内压突然下降硬脑膜从颅骨内板分离塌陷而渗血。(3)钻孔时用力过大使硬脑膜与颅骨间的小血管撕裂出血。(4)手术切口止血不彻底经颅骨孔渗入。(5)冲洗时可能由于水压过大、过猛使血肿包膜血管或蛛网膜血管破裂。(6)由于术者操作不当，误将引流管插入脑实质损伤脑组织而形成脑内血肿。

　　预防措施：(1)颅骨钻孔切忌用力过猛，尤其快到硬脑膜时防止撕破硬脑膜血管，而且骨孔应扩大至1.5～2.0cm，便于止血、插管、缝硬脑膜等操作。(2)硬脑膜、颅骨板边缘彻底止血，尽可能悬吊硬膜。(3)切开硬脑膜后应缓慢释放血肿液，以避免颅内压突然降低致脑组织大块移动、血管减压后充血后血管的破裂。(4)选用8~10号质软的导尿管作冲洗引流，置管保持与脑表面平行，放入血肿腔的管长不能超过血肿腔的半径，缓慢轻柔冲洗血肿[4]。(5)术中术后要保持血压平稳，术后如果发现意识障碍及神经定位体征应及时复查头部CT利于早期发现及时处理。

　　3.2 血肿复发 本组血肿复发1例，常见的复发因素有：老年病人的脑萎缩，术后脑恢复困难，以及血肿包膜较厚，血肿腔不能闭合;血肿腔的血凝块或纤维性物质冲洗不彻底有关。

　　预防措施：(1)术中尽量将血肿腔的陈旧性积血冲洗干净，如果血肿腔内有固态凝血块或有新鲜出血时，应采用开窗及开颅手术。(2)对血肿包膜坚厚或有钙化者应行开颅术予以切除。(3)术后应采用头低位、卧向患侧、多饮水，不用强力脱水剂，适当补充低渗液体。(4)脑塌陷严重者，可经脑室或腰穿注入生理盐水促使脑膨起，消灭血肿残腔[5]。

　　3.3 颅内积气 钻孔引流术后多少会形成颅内积气，本组发生大量积气5例。分析其发生原因有：(1)钻孔时空气进入颅内;(2)冲洗时空气随着冲洗液注入血肿腔;(3)切口缝合不严密以及引流装置中的气体回流到血肿腔中。颅内积气少量时1周内可吸收，而多量则需1～2个月。对于大量难以吸收的颅内积气或张力性气颅的方法是在积气的最高处钻孔排出积气，同时注入生理盐水填充残腔。

　　预防措施：(1)冲洗时勿将空气注入血肿腔;(2)将钻孔处于最高处，以生理盐水充满血肿腔，排出气体，用明胶海绵填充颅骨钻孔处;(3)严密缝合切口、常规闭式引流。本组发生的1例张力性气颅同切口缝合不严密有关，在脑搏动或体位改变时脑压力从切口吸入空气所致。

　　3.4 脑脊液漏 本组发生3例脑脊液漏，每天引流量>200ml，可考虑为脑脊液漏。其发生原因可能为术中冲洗冲破或置管时损伤蛛网膜，而使蛛网膜下腔同血肿腔相通，脑脊液外流所致。基本处置是提升引流袋至高于脑室平面10~15cm ，待引流液颜色明显变清时尽早拔除引流管。预防措施主要是术中置管冲洗动作应轻柔。

　　3.5 精神障碍或癫痫 本组发生精神障碍或癫痫共4例，可能同血肿包膜刺激皮层，继发性颅内出血，引流管刺激皮层所致。所以引流管不能过粗过硬、置管不能太深。治疗可对症处理，同时尽量排除病因。

　　总之，钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的简单有效的方法，但我们必须知道术中术后并发症的多样性，积极做好预防工作和及时治疗，以便进一步提高慢性硬膜下血肿的治愈率。

　　【参考文献】

　　1 Kostanian V,Choi JC,Liker MA,et al.Computed tomographic characteristic of chronic subdural he matomas.Neurosurg Clin N Am,2000,11(3):479-489.

　　2 王忠诚，神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1998，336-338.

　　3 梁玉敏，杨中坚，朱诚.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发颅内血肿5例报告.中国神经精神疾病杂志，1992，18：48.

　　4 Davella D,De Blasi F,Rotilio A,et al.Intracerebral hematoma following evacuation of chronic subdural hematomas, report of two cases.J Neurosurg,1986,65(5):712.

　　5 Walai S，Hashinoto K,Watanabe N,et al.Efficacy of closedsestem drainage in treating chronic subdural hematoma:a prospective comparative study.Neurosurgery,1990,26:77.